2014年2月に深在性真菌症の診断・治療ガイドライン 2014が公表されました。2007年版以来、約7年ぶりの改訂です。 呼吸器内科領域の改訂内容として、今回、慢性進行性肺アスペルギルス症(CPPA:Chronic progressive pulmonary aspergillosis)という概念が提唱されました。 本稿では、本邦の深在性真菌症の診断・治療ガイドライン2014に基づいて、慢性進行性肺アスペルギルス症についてまとめます。 概念 ・慢性型の肺アスペルギルス症は、その病態から慢性型、急性型(侵襲型)、アレルギー型に大別される。慢性型は、肺の器質的病変にアスペルギルスが腐生することによって生じる。 ・慢性肺アスペルギルス症(CPA:chronic pulmonary aspergillosis)は、以下に分類される。 (Clin Infect Dis. 2008;46(3):327-60. )
目で見る真菌症シリーズ 11 - 対岸の火事ではない? 深在性真菌症 - 真菌は私たちの環境中のいたるところに棲息しています。その中には免疫力(体を守る働き) が低下した患者さんに非常に重い感染を引き起こすものもあります。ただし、免疫力が正常な 健康人にふつうはこのようなことは起こりません。 でも…ほんとうに大丈夫なのでしょうか? 図1:アスペルギルス・フミガーツスの分生子頭(本センターホームページ「真菌・放線菌ギャラリー」より)。 肺真菌症の原因菌としては最も多い種である。 図2:肺結核後遺症をもつヘビースモーカーに発症した肺アスペルギルス症の肺CT写真。この患者には全身的な免疫低下は認められなかった。 Q. 深在性真菌症ってなんですか? 深在性真菌症 ガイドライン 2014. A. 真菌による感染症で最も身近で、しかも頻度が高いのはミズムシです。これは感染する場所が体表に局在しているため、表在性真菌症と呼ばれています。 それに対して、真菌が肺、肝臓、腎臓、脳など、体の深部に入り込んで感染を起こすような状態を深在性真菌症といいます。おもに骨髄移植・臓器移植を受けた後や、ステロイドや免疫抑制薬を投与されているような、免疫力が低下している患者さんに起こることがある感染症で、診断が遅れた場合は治療がとても難しい病気です。 Q. 免疫力が低下している状態でなければ深在性真菌症は起こらないと考えていいのでしょうか。 A. 実はそうでもないのです。 海外の一部の地域に棲息している真菌の中には健康な人にも深在性に感染を起こすものもあります。ですから、海外旅行を計画するときは、旅行する地域についての正確な情報を手に入れましょう(詳しくは「 目で見る真菌感染症シリーズ6 輸入真菌症 」をご覧下さい)。 また、海外旅行などとは関係なく、健康な人の肺などにも感染する真菌も国内に存在します。さらに、肺にもともと基礎疾患があるような人では、通常は免疫力が低下している人に感染することが多い真菌(例えば、アスペルギルス属菌など)の胞子が呼吸によって肺の奥に吸入され、そのまま感染を起こしてしまう例もみられます。 Q. 肺の基礎疾患というのはどういうものですか。 A. たとえば昔結核や肺炎にかかったことがあって肺に空洞、気管支の拡張などの後遺症が残っている場合、ヘビースモーカーで肺気腫となってしまっている場合などです。 このような状態では健康な肺にはもともと備わっている防御システムが十分に働かなくなってしまっています。真菌だけでなく他の微生物(ウイルス、細菌、結核など)にも冒されやすいため、注意が必要です。 Q.
②臨床症状はさまざまである.診断まで数カ月かかるほど緩徐なものもあれば,数日で発症する急性なものもある. 発熱 は50%程度で認める.典型的には, 頭痛 ,嘔気, 嘔吐 ,不穏,無気力,性格変化,記憶障害などが2~4 週の経過で出現する. ③髄膜刺激徴候は75%で認めないという報告もある(HIV 感染者). ④真菌血症の合併や,播種性病変を有することも多い(脳,皮膚,肺). ⑤腰椎穿刺が確定診断には必要である.上述のとおり症状が乏しいため,高リスク患者で少しでもクリプトコッカス脳 髄膜炎 を疑った場合には,積極的な腰椎穿刺を行う. ⑥初圧は高くなることが多く,HIV 感染者の場合,半数以上で2 cmH 2 O 以上,約3 割で30 cmH 2 O 以上と報告される.非HIV 感染者の場合,その割合は少なくなるようだ1). ⑦髄液では, 髄液一般検査 に加え,クリプトコッカス抗原,墨汁染色,培養を提出する. ⑧髄液中の細胞数は非HIV患者では比較的多く(20~200cell/mm 3 ),単球優位となる.糖の低下と,蛋白の上昇もしばしば認めるが,正常例もある. ⑨墨汁染色は非HIV患者では50%程度が陽性となる. ⑩髄液中のクリプトコッカス抗原は,早期に結果が得られる.感度は93~100%,特異度は93~98%とされ,非常に有用な検査である. ⑪血中のクリプトコッカス抗原は非HIV 患者では感度が下がるため,陰性であるからといってクリプトコッカス脳 髄膜炎 の否定にはならない. ⑫血液培養や,播種病(皮膚など)への生検・培養も怠らない. ⑬巣症状や 意識障害 ,乳頭 浮腫 などがある場合,腰椎穿刺に先行して頭部CT(またはMRI)を撮影することが推奨される. ⑭しばしば画像は正常であるが,ときに水頭症やcryptococcoma とよばれる腫瘍性病変を認める. 深在性真菌症 ガイドライン. ムコール症 ①接合菌症とも呼ばれる. Zygomycetes 網の Mucor 属, Rhizopus 属などによる感染症の総称である. ②広く土中に存在し,健常者に感染症を起こすことはない.遷延する好中球減少症,細胞性免疫低下など,侵襲性アスペルギルス症の高リスク群と患者背景はおよそ一致する. ③上記背景に加え, 糖尿病 がリスクとなる. ④ 鉄 キレート剤であるデフェロキサミン(デスフェラール ® )もリスクとなる.
□代替え薬はL-AMBである.電解質異常や腎機能障害に注意する. □重症例では,上記にエキノキャンディン系を併用することも検討する. □表1(臨床医マニュアル第5版 参照)に抗真菌薬の投与量を示す. □VRCZはTDMが推奨され,target troughは2~5. 5mcg/mLである. □治療期間は,最低でも6~12週間が推奨されるが,感染臓器や患者の免疫抑制状態,治療 への反応によっては数カ月からときには数年の治療を要することもある. 表6 クリプトコッカス症のチェックリスト □もっとも遭遇するのはHIV感染者で,米国ではHIV感染者の5~8%程度にみられる. □細胞性免疫が低下するステロイド治療,免疫抑制治療,リンパ系悪性疾患,骨髄移植後, 臓器移植後などもリスクとなる.健常者にも発症しうる. □ 髄膜炎 がもっとも重要であるが,肺クリプトコッカス症もしばしば遭遇する.本項では,非HIV 患者のクリプトコッカス脳 髄膜炎 を中心に述べる. □臨床症状はさまざまである.数カ月の経過のものもあれば数日で症状が完成することもあり, 発熱 も半数程度しか認めない.典型的には 頭痛 や無気力などを認める. □髄液検査は必須で,初圧の測定が重要である(比較的高い). □髄液中のクリプトコッカス抗原は感度特異度ともに高く,培養結果よりも早期に結果がわか るため有用である. □cryptococcomaと呼ばれる脳浸潤病変を認めることもある.巣症状を伴う場合は髄液検査 前に頭部の画像検査が必要である. □治療は「導入療法(induction therapy)」「地固め療法(consolidation therapy)」「維持療法 (maintenance therapy)」の3つのphaseからなる. □導入療法として,L-AMB 3~4mg/kg/日と5-FC100mg/日を少なくとも2~4週行う. □髄液中にクリプトコッカスが認められなくなったら,地固め療法として,FLCZ400~800mg/日 を8週間投与する. 慢性進行性肺アスペルギルス症（CPPA：Chronic progressive pulmonary aspergillosis） - 亀田メディカルセンター｜亀田総合病院 呼吸器内科【呼吸器道場】. □経過が良好であれば,その後維持療法としてFLCZ200~400mg/日を6~12カ月投与する. □脳脊髄圧が亢進している場合,腰椎穿刺によるドレナージを繰り返し20cmH 2 Oまで減圧する. □肺クリプトコッカス症は健常人にも発症することがあり,症状は非典型的で画像から診断され ることも多い.
検査 カンジダ症の確定診断は病変部からの培養検査である。顕微鏡検査、病理組織学的検査によって真菌の存在や侵襲は確定できるので真菌症としての確定診断は可能であるが、菌属や種の同定は困難である。カンジダ属は口腔内、皮膚など人体に広範に常在するため、検出されても検体の種類によっては原因菌と断定できない場合があり注意する。補助診断として非特異的ではあるがβ- D -グルカン測定が有効である。カンジダ抗原検査もあるが、感度や特異度に問題があり使用頻度は低い。β- D -グルカン検査は多くの深在性真菌症で陽性となるため、臨床経過が疾患に適合するかの判断が必要である。カンジダ血症では血液培養が最も重要である。カンジダ血症と診断された場合、眼底検査を行い、眼内炎を確認することが推奨される。 4. 深在性真菌症の検査｜代表的な病原菌の検査 | 看護roo![カンゴルー]. 治療 カンジダ血症および播種性カンジダ症の治療では,カテーテルの抜去、抗真菌薬の有効性評価、真菌陰性化後の2週間以上の抗真菌薬継続などが重要である 4 。エキノキャンディン系やアゾール系抗真菌薬が第一選択薬となっている。 C. glabrata や C. krusei のようなアゾール耐性あるいは低感受性菌にはエキノキャンディン系抗真菌薬が使用される。アムホテリシンBリポソーム製剤は、他の抗真菌薬に不耐、無効の場合や重症の場合に使用される。中心静脈カテーテルは可能であれば早期に抜去する 4 。 5.
②また,侵襲性アスペルギルス症の高リスク患者は,確定診断に必要な検査の合併症のリスクも高く〔例:造血幹細胞移植患者は血小板も低く,経気管支肺生検(TBLB)に伴う出血リスクも高い〕,検査が困難であることもしばしばである. ③高リスク群の喀痰培養から Aspergillus が検出された場合は,侵襲性肺アスペルギルス症の可能性が高く,治療適応とするのが妥当とされる. ④アスペルギルスは,病原体が小動脈へ浸潤し,血管閉塞に伴う梗塞を伴うことから,肺末梢の胸膜直下に結節影または腫瘤影を認める.その周囲にはスリガラス影を伴うことがあり,出血性梗塞を反映している.これがhalo sign である.侵襲性肺アスペルギルス症に特徴的な所見とされ,この段階で治療を開始すると抗真菌薬に良好な反応性を示すとの報告がある.疑い例では積極的なCT の撮影が必要である. ⑤ガラクトマンナン抗原は,カットオフ値1. 0 EU では感度が50%前後と低いが,特異度は95%前後と高い.カットオフ値を0. 5 EU とすれば,感度は80%前後となる.侵襲性アスペルギルス症の重症度からは,より感度を重視した基準が用いられることが多く,昨今は0. 5 EU が一般的である.ガラクトマンナン抗原に関する多くの研究は,好中球減少を伴う血液疾患患者が対象であり,固形腫瘍移植患者では,感度が低いことが知られている. ⑥ガラクトマンナン抗原は,特定の抗菌薬使用(ピペラシリン/タゾバクタム,アンピシリン/スルバクタム)や,ガンマグロブリンなどの血液製剤などで偽陽性が生じる可能性を指摘されているので注意が必要である. ⑦前述のとおり,侵襲性アスペルギルス症の確定診断は困難であり,EORTC/MSG は「EORTC/MSG criteria 2008年度改訂版」のようなcriteriaを発表している.宿主因子,臨床的基準,菌学的基準の3 つをそれぞれ評価し,それぞれをひとつずつ以上満たす場合を「臨床診断例(probable)」,宿主因子と臨床的基準をひとつ以上満たすが,菌学的基準がないものを「可能性例(possible)」とする.臨床研究の質を確保するために作成されたもので,治療開始の基準とはならないが,参考にされたい. 深在性真菌症 ガイドライン フローチャート. クリプトコッカス症 [診断](表6) ①おもな感染者は免疫不全者であり,AIDS が最多である.続いて,ステロイド長期使用者,臓器移植患者,悪性腫瘍患者, サルコイドーシス 患者と続く.健常人にも発症しうる.
例えば「寝る前にトイレにいきなさい」って指示したって子供は聞かないので、「パパトイレ行きたい!」「ママが行く!」と先を争うフリをすると「僕が行く!」と言い出すのですかさず息子に「どうぞどうぞ」と譲る。この「上島システム」の採用により子育て凄い楽になった。 — アイザック (@Isaacsaso) November 9, 2013 9. 臨月の頃、投げキッスの仕草をしたら「パパや赤ちゃんには内緒だけど、ママは長女が1番好きだよの合図」だと長女と決めておいたのだが、産後これがとても効果あった。授乳中に寂しそうにしてる時に口だけでもチュッと仕草をすると長女が嬉しそうにデレデレになる。内緒だもんねー!っと。 — もぐたお (@mogtao) September 23, 2013
妊娠は病気じゃないなんて、誰が言ったの? 心も体もこんなにしんどいのに!
先輩ママからのアドバイス いちばん近くにいるはずの夫はもちろん、出産経験者である実母・義母に言われるとどうしても自分を責めてしまいがち。もし周囲の言葉に傷ついたり落ち込みそうになったら、ママたちのアドバイスをぜひ参考に! 同じ経験をした同士だからこそ、気持ちが楽になるヒントが隠れているはずです。 心ない人の言葉に耳を傾けない ひとりの体のなかで育てているんですから、じっとしていても体力を使います。なのに、何のトラブルもない妊娠生活を送った人は妊娠なんて平気でしょと言いがちです。体を第一に考えてください。心ない人の言葉に耳を傾けないように。リラックスできる状態で過ごしてくださいね。 病気じゃないからこそ大事に 病気じゃないから元気にふるまえって勘違いしている人が多くて腹が立ちますよね。妊娠は病気じゃない。ゆえに"体調を整える薬がないのだからなおさら大事にすべき"。現在6カ月の妊婦ですが、この言葉を知ってからまわりにもだいぶ大事してもらえるようになりました。 赤ちゃんに会うことだけ考える いろんな心配をしながらの妊娠生活はナーバスになって当然。言い返すのが無理なら、言われたことは受け流し 「本当の意味もわからないで、お気の毒な人たちね!」と思って、かわいい赤ちゃんに会うことだけ考えていたらいいと思います。まともに受け止める必要なんてありません。 聞き流すのがいちばん! 妊娠中も職場で聞きましたが、聞いたときはだいたい聞き流していました。だから何?って。その言葉を聞いたら、今と昔は違うしあなたと私も違うのよ~って聞き流すのがいちばんだと思ってます。 ママたちの意見にもあるように、たしかに妊娠=病気ではありません。でも薬や医療で治せる病気ではないからこそ、よりいっそう体をいたわることが大切です。心ない言葉を投げかけられたら、ときには聞き流したり、赤ちゃんのいる新しい生活を想像したりして心穏やかに過ごしましょう。 ※文中のコメントは「ウィメンズパーク」からの引用です。 ※この記事は「ウィメンズパーク」で過去に公開されたものです。 妊娠・出産 2017/07/02 更新
1. 「妊娠は病気じゃない」って言葉があるけれど、あれ「だから甘えるな」って意味ではなくて「(産んでしまう以外)その身体の変化や不調を治す方法も薬もないから、くれぐれも無理はしない/させないように」って意味なんだって、昔祖母が言っていたよ。二つの命を一つの身体で回してるんだものねえ。 — ちらいむ (@chilime) February 11, 2014 2. 父親教室の体験学習でテストが配られた。「30分でそれを解いて下さい」だが看護師が話しかけたり電話を始めたりと邪魔をして、結局誰も解けなかった。苛つく彼らに看護師は言った。「予定をこなしたくても邪魔が入って達成感を味わえない。それが赤ん坊を抱える母親の気持ちです」 #twnovel — 水木ナオ (@nayotaf) January 26, 2015 3. 小児科の診察室入口に貼ってあった。良い言葉だな~。 — 大城 真理子 (@slummy77) October 23, 2012 4. 赤ちゃん、抱っこで歩き回ってると泣きやむ。もういいかなと思って座ると泣く。。これ「輸送反応」という哺乳類の本能だそう。生き延びるために運ばれてる時は落ち着くようになってるんだと。下の子が本当この通りの反応で…もっと早くに知りたかった… — いちのせき (@Ichinoseki) 2014, 3月 8 5. 【妊娠は病気じゃないの本当の意味】育児・妊娠中のママに読んでほしいお話９選 | 笑うメディア クレイジー. 産休に入る方に上司が「子供が産まれたら、旦那は学生新人バイトだと思え。指示がないと動けない。『これくらい察して欲しい』とかは絶対無理なので、割り切ること。指示すれば、やる気はすごくあるから喜んで働く。うまく使え」と(実際はもっと優しく)アドバイスしてて、何て的確なんだ!と思ったw — 井堂すえ (@wlm_grassy) September 11, 2015 6. フィンランドに行って一番驚いたのはバギーで子どもを連れている人は電車やバスの公共交通機関は無料、博物館や美術館も無料。子連れママができるだけ外出できるための政策らしい。国をあげて教育に力を入れるってこういうことなんだなって心底思った。邪魔とかそういうレベルの低い話じゃない。 — tonko (@tonko) September 25, 2012 7. 必ずいるんだ。妊婦の腹を勝手に撫でようとしてくるやつ。とっさの事だから防ぎようがないし、嫌な顔するとこっちが悪いみたいになって、許してあげなよみたいな周りの空気もキツい。 触る側からしたら中の子供の頭でも撫でてるつもりなんだろうけど、あんたが触ってんのは成人女性の体の一部だ。 — 磯まゆき (@yuura0526) April 17, 2015 8.
「妊娠は病気じゃない」という言葉、あなたはどう感じますか?