Home > 読む > Column〜スペシャリストたちの指南〜 > 慢性腎臓病の栄養指導 慢性腎臓病の栄養指導 診療行為である以上、 "治療効果を得る"ことが栄養指導の基本。 昭和大学病院栄養科 科長補佐 菅野 丈夫先生 1. 栄養指導の基本的な考え方 2. 食事療法の特徴と条件 3. 慢性腎臓病の基礎知識 4. CKDの食事療法の考え方 5. CKDの栄養指導 "栄養指導"とはいったい何をすることでしょうか。皆さん考えてみたことはありますか。"患者さんに食事療法の指導をすること"と答える方が多いと思いますが、それだけでは十分ではありません。"患者さんに食事療法の指導を行い、 治療効果を得ること "が栄養指導です。栄養指導は、栄養食事指導料として診療報酬が認められたれっきとした診療行為です。診療行為である以上、指導した結果何らかの効果が得られなければなりません。慢性腎臓病であれば、進行の抑制、尿蛋白量の減少、高血圧や浮腫の改善に始まり、腎不全に至っては高窒素血症、代謝性アシドーシス、血清電解質異常、腎性貧血などの改善がそれにあたります。したがって、"指導をした"というだけでは栄養指導を行ったということにはならず、"指導をした結果患者さんがよくなった"となってはじめて栄養指導を行ったということになるのです。 まず、栄養指導を行うにあたっては、まずこのような基本的な考え方(認識)がきわめて重要です。 栄養指導の中心は、患者さんが食事療法という治療法を実行し治療効果をあげられるよう指導しサポートすることですので、その特徴や条件を知っておかなければなりません。 食事療法の特徴と条件は次のようにまとめることができます。 ● 食事療法の特徴 1. 患者が自宅で実施する治療であり、日常生活そのものが治療である。 2.患者自身がすべてを実施する治療である。 だから、 3.患者に十分な理解が必要。 4.患者に高度な知識が必要。 5.患者に緻密で正確な技法が必要。 6.応用力 [変化・冒険・遊び] が必要。 そして 7.嗜好、習慣、人生観などが著しく関与する。 ● 食事療法の条件 1. カリウム・リンの制限(腎臓病) - 病気について知る | 日々の食事選びのサポートサイト ヘルシーネットワークナビ. 正確であること。 2. 理解されていること。 3. 治療効果があがっていること。 4. 栄養障害を来たしていないこと。 5. 連日可能であり、かつ長期継続できること。 6. 嗜好が満たされていること。 7.
美味しく楽しいこと。 (元 昭和大学病院藤が丘病院客員教授 出浦照國先生 一部改変) これらのことを十分考慮したうえで指導をおこなうことが重要です。 3. 慢性腎臓病(chronic kidney disease: CKD)の基礎知識 [(1) CKDとは] CKDは次の要件を満たした状態を指しています。 ①尿異常,画像診断,血液,病理で腎障害の存在が明らか。特に蛋白尿の存在が重要。 ②糸球体濾過量(glomerular filtration rate:GFR)<60 mL/分/1. 73 ㎡ ①②のいずれか,または両方が3か月以上持続する。 (日本腎臓学会編: CKD診療ガイド2012より) このように、まず尿や腹部エコーなどによる画像診断、血液検査などで明らかな腎障害が存在する場合と、腎機能の指標であるGFRが60 mL/分/1.
栄養と食事療法は医療者、患者さま両方にとって重要で難しい課題です。多くの患者さまにとって食事療法=食事制限と受け取られています。透析療法に入る前の患者さまは、水分・塩分制限、カリウム制限、タンパク制限などについて、耳にタコができるほど、医師、看護師、栄養士に注意されていたことでしょう。そして、これらの食事制限は多少甘くなりますが、透析導入された後も注意が必要です。このような食事制限は、なぜ必要なのでしょうか。腎臓の働き(ふれあいNo. 202参照)が障害されてくると、老廃物の排泄、水分・塩分・電解質のバランス、リンの排泄などは食事と密接に関連しており、体の状態を一定に保つことが難しくなるため、どうしても食事療法が必要となります。水分・塩分については、ドライウェイト(DW)のお話(ふれあいNo. 210)で触れていますので、今回は栄養・エネルギー(カロリー)とカリウムやリンについて考えていきたいと思います。 まず、透析患者さまの食事(栄養)には何が大切なのでしょうか(表1)。 ① バランスの良い食事―3大栄養素(炭水化物、 脂肪、タンパク質) ② 十分なエネルギー(カロリー)摂取 ③ 水分塩分の取り過ぎに注意―ドライウエイト(DW)に直結 ④ カリウムの取り過ぎに注意 ⑤ リン、タンパク質の取り過ぎに注意 このようなことをいつも注意されていると思います。 1.バランスの良い食事 3大栄養素(炭水化物、脂肪、タンパク質)をバランスよく摂ること。一般に炭水化物60%、脂肪20~30%、タンパク質10~20%と言われています。このバランスで必要なカロリーを摂取することが大切です。特に慢性腎不全の患者さまは透析に入る前に腎機能の保持、尿毒症症状の抑制のために強いタンパク制限が指導されます。これが透析に入ってからも、血清リンの上昇を抑えるためにタンパク制限が必要になります。しかし、強すぎるタンパク制限は筋肉などの体の支持組織の減少を招き、体の虚弱が進む危険もあります。日本透析医学会の基準では一日0. 腎臓病保存期の方 | 食事について | 腎臓病について | 一般社団法人 全国腎臓病協議会（全腎協）. 9~1. 2g/Kg体重のタンパク摂取が勧められています。このように、タンパク質にはリンが多く含まれるために、摂取する上限が1. 2g/Kg/日とされており、これは全体のエネルギーの約20%になります。 2.十分なエネルギー(カロリー)摂取 エネルギー摂取は、摂り過ぎは肥満に、不足はやせ(るい痩)を招きます。適当なカロリー摂取を維持することが重要です。エネルギー摂取量と消費量が釣り合っていれば、DWは一定に保つことができます。維持透析患者さまではエネルギー必要量は一日30~35Kcal/Kg標準体重とされています。DWの話でも触れましたが、エネルギー摂取量が少なすぎて透析間の体重増加が少ない患者さまでは、本来の体重としては痩せてきているはずなのに、DWが維持されたままでいると、体に水分だけが貯まることになり、心不全やむくみの原因となるわけです。透析患者さまの痩せ(エネルギー摂取不足)は生命予後も悪くなることが示されていますので注意しなければなりません。 次回は、カリウム、リンについて述べます。
カリウム・リンの制限 カリウムについて 神奈川工科大学 健康医療学部 管理栄養学科 教授 菅野 丈夫 先生 にお伺いしました。 カリウムは体の中でどんな働きをしているの? 筋肉の収縮を調整したり、ナトリウムの排泄を促進することで血圧の上昇を抑制したりしています。 高カリウム血症の主な原因 1.カリウム排泄障害: 食事で摂取したカリウムを尿中へ排泄する能力が低下し、それが蓄積します。 2.代謝性アシドーシス: たんぱく質の代謝によって生じた酸の排泄能力が低下することなどが原因で、体が酸性に傾きます。 そうすると、細胞の中にあるカリウムが血液中に出てきて高カリウム血症となります。 高カリウム血症になるとどうなるの? 筋収縮の調節ができなくなり、その結果、筋の脱力感や、重篤な場合は心停止を起こすこともあります。 カリウム制限のポイント 1.「低たんぱく食」を行うことが基本中の基本です!
コツ① 茹でて食べる 茹でることでカリウムが減るので極端に食べる量を減らさなくてOK! きのこ類 ポイント2 小さく切り、水にふれる面を増やすことでカリウムが流れやすくなる 茹で汁にはカリウムが溶けているのでしっかり水気を切る 茹でることでカリウムと一緒にビタミンなどの必要な栄養素も流れてしまいます。下記のような商品で補うと良いですよ! コツ② 置き換え 果物は生より缶詰が◎ シロップにカリウムが流れているので生より缶詰を! ※シロップを飲まないように要注意 カリウムが多い飲料もあるので要注意! カリウム調整飲料に置き換えると◎ 上記の工夫を参考にバランスよく食材を取り入れましょう! 参考:腎臓病食品交換表 第9版-治療食の基準-』黒川清監修(医歯薬出版)、 『最新 ひと目でわかる腎臓病の人のための食品成分表』貴堂明世監修(主婦の友社) リンについて リンは体の中でどんな働きをしているの? 骨や歯を形成したり、エネルギーを作り出す素となります。 高リン血症の主な原因 リン排泄障害: 食事で摂りすぎたリンは腎臓でろ過され、尿中に排泄されますが、腎機能が低下するとこの機能も低下し、血液中にリンが蓄積します。 高リン血症になるとどうなるの? 副甲状腺ホルモンが過剰に分泌されるようになり、骨が弱くなったり、血管に石灰が沈着して動脈硬化を促進するようになります。 リン制限のポイント しっかりと「低たんぱく食」を行うこと! それだけです。 たんぱく質の多い食品には必ずリンも多く含まれています。そのため、リンだけを制限することはほとんど不可能です。 したがって、たんぱく質制限さえしっかり行っていれば、自然とリンの制限にもつながっているということです。 つまり、 低たんぱく食=低リン食 なのです。 リン制限のポイントを解りやすく表したのが食品群ごとにリンの含有量をまとめた下記グラフです。解説文と併せて確認してみましょう。 魚介類、肉類をはじめ、卵・乳・大豆製品、主食類といったたんぱく質を多く含む食品群とリンを多く含む食品群とが完全に一致していることが解ります。 リンはカルシウムの多い食品(乳製品や骨ごと食べられる魚)に多く含まれる傾向にあります。しかしたんぱく質制限を中心に考えればこれらの食品を全く食べてはいけないことはありません。 たんぱく質の摂取量をしっかり守った食事をしていれば、リンを制限するために特別に控えなければならない食品は一つもありません。 1日のたんぱく質が30g以下の食事療法で、効果的なリン制限が可能となります。 ●腎臓病について 栄養価計算がラクチン!無料でご利用できます!
食事療法をはじめる前に 腎臓病における食事療法の重要性 江戸川病院 生活習慣病CKDセンター長 メディカルプラザ市川駅 院長 佐中 孜 先生 にお伺いしました。 腎臓病の治療法とは? 慢性腎臓病(CKD)では腎臓の機能がある程度まで低下してしまうと、もとの状態には回復しません。CKDが進行して腎臓の機能が15%以下になると、最終的には透析療法などの腎臓の機能を代替する治療が必要になります。 透析療法とは・・・ 腎臓に代わって人工的に尿毒素を除去する方法です。 透析療法が必要になると・・・ 週2〜3回通院し、1日4時間かけて透析を行う ※血液透析の場合 腎臓移植をしない限り生涯続く (移植をしても拒絶反応が心配) 透析開始後もカリウム・リン・塩分・水分の制限が必要 監修:江戸川病院 生活習慣病CKDセンター長 メディカルプラザ市川駅 院長 佐中 孜 先生 しかし、 食事療法を継続し腎臓への負担を軽くすることで、透析療法を遅らせることも可能です。勿論、私の目標「透析療法回避」です。実績もあります。 回復しないCKDの治療において最も重要なのは、「腎臓の機能を保つ」ことです。薬だけではCKDの進行を抑えることはできません。食事療法は全てのCKD治療の基盤になります。食事療法をきちんと続けることが何よりも重要になります。 食事療法の効果とは?
保育士には「保育士不足」「待機児童」の解消に向けた社会的役割、核家族化により、一層の子育てにおける役割など、大きな役割が求められています。ここでは保育士の役割についてはもちろん、保育士の需要・将来性について紹介していきます。 保育士に求められている役割とは? 働かなければならない保護者の子育てを支えるのみならず、待機児童問題の解消をはじめ、 保育士にはさまざまな社会的課題の解決が期待されています 。 具体的には、保育士という仕事にはどんな社会的な意義があるのでしょうか。 ここでは、保育士に求められている役割についてはもちろん、保育士の需要や将来性について詳しく紹介していきます。 保育士はどんな役割を求められているの?
甲状腺入院記録から脱線しますが…。 就職して、先輩保育士から「子どもになめられないようにしなくちゃいけない」 ずっとこの言葉が引っかかってしまって… 学校で学んだ事は、「子どもになめられていると言う職場は心から子ども達と向き合っていないし、保育士が子どもを抑圧して大人の都合で子どもの成長の妨げにしています。だからその概念は持たないで欲しい」と言われてきました。 0歳児なら成長過程は大きく違いますし、特に離乳食の時間は戦争です😱 園の方針とはいえ、もうギャン泣きで食べてくれない。抱っこしてあやしながら吐き出す離乳食を無理やり流し込み、吐き出しても食べさせて、連絡帳には完食って記入するのはどう思いますか? あの時は私もエプロンもジャージもビショビショになりながらも日に日に泣き顔から、信頼関係が出来たお陰で笑顔で食べてくれた時は安心しました。 時には、あそび食べやスプーンを持ちたがり、自力で食べようとして自立しようという姿を見て、子どもはすごいな。と感心してしまうほど。 ただ、私の悪い所は、子どもの食べるペースに合わせてしまうので、時間内までにどうしても食事の集中力が続かない事について、クラスリーダーに相談とアドバイスを…そして、保育士としてどの様な考えなのか見極める事にしました。 言われた言葉は、 「子ども1人ひとりにはとても丁寧に接しているけど、離乳食の時で分かったでしょ。子どもになめられているんだよ」 この言葉で、異動しようと決めた一言でした。 実の母親にも同じ事を言われてフラッシュバックを発症するとは…なんとも不覚でした。 おまけに、離乳食の介助が出来ない人に認定されて、一対一の対応要員にされました。 この時はバセドウ病特有の手の震えが酷く、うまく立ち回れなかったのが残念です😢
前回にひき続いて、「なめられない保育」の話題。僕は、保育者が保育を語るにおいて「(子供に)なめられるな」と言い出したら、それは超特大の危険信号だと思っています。 なぜなら「なめられるな」という物言いは、「威圧」的な保育につながるからです。 そして一度子供との関係作りを「威圧」からスタートしてしまえば、子供たちが出してくるその負荷を押さえるために、さらに強い「威圧」をしていかざるを得なくなります。 威圧的な保育が招く、悪循環!
「なめられるな」で保育をとらえている人は、「甘え」を悪いものと考えています。 しかし、本当にそうでしょうか? 子供は大人の保護がなければ過ごすことができない存在です。 誰かに頼り、安心、安全を得たいというのは、どの子供も持っている根源的な欲求と言えます。 それの表現のひとつが「甘え」です。 もし、子供を養育する大人が過保護だったり心配性だったり、神経質だったりして子供を過剰に受け止めすぎたり、守りすぎたり、世話を焼きすぎたりすればそれは「過度な甘え」「過度な依存」となる場合があり、これは子供の生育上好ましくありません。 しかし、だからといって子供が安心して過ごすための必要不可欠な「甘え」までも否定してしまうのは保育としてあるべき姿ではありません。 子供が安心して過ごせる「甘え」は、育ちに必要不可欠!
!」 と言いたいところですが、実際には、関係ありません。なめられるときにはとことんなめられます。 大きな原因の2つが分かりました。「年齢」「経験値の差」という2つが分かったところで、すぐに何とか出来る問題ではないのです。 園の中で一番若いことも先輩保育士との経験値の差も埋めることは容易ではありません。 さらに子どもたちが心の中で大人に順位をつけます。その最初に決まった順位を変えるためには、とても時間がかかります。 すぐに解決できる問題ではないのです。 私自身も、とても悩みました。 大体保育士をして2年くらいずっとなめられていました。言っていることは伝わらない・泣いて抵抗されるなどなど…。数えたらきりがありません。 先輩保育士に相談しても… 悩んだ挙句、先輩に相談すると、帰ってきた言葉は、 「がんばれ」「仕方がない」「 誰もが通る道だ 」 と精神論を語って終わりでした。具体的な解決方法は出てきません。 正直言って、絶望しました。 でも、もうすぐ6年経つ私も、後輩から同じことを尋ねられたら同じことを答えます。 先輩になってようやく精神論の意味が分かるのです。 何度も言いますが、「若さ」と「経験値」は絶対に埋まりませんからね。「仕方がない」というしかありません。 結局どうしたらなめられなくなるの?
子どもが悪いことすると 「お前なにやってんだ」って怒鳴る 「ぶざけるなよ、ばか野郎」 腕を強く引っ張っての拘束やげんこつ たまにすごく言葉遣い悪く、子どもを叱ってる?怒ってる?親がいますね。 さすがに 保育者 や 教師 の中に「ばか野郎」って言う人はいませんけど、「 なめられないように 」って考えの根底には似たものがあります。 ーーー いずれにしても、子どもの育成支援をする人の持つ考え方とは少し遠い気がします。 例えば保育園などで管理や威圧をベースとしていると、 保育園 ではおとなしくしているでしょう。 だけど家に帰ってそのストレスの反動で親に対して大暴れ、もしくは 違った環境で反動 が出ることが少なくありません。 おとなしい子ならストレスを内側に溜め込みすぎて、自己肯定感も低下して積極性の低下など、心の成長に傷を残すこともあります。 指ネコ 生活全般への支援がいるにゃ 目の前にいるときだけ落ち着いててもダメにゃ 家で威圧されている子どもが 学童クラブ に来て大暴れってのが分かりやすい。連続した生活の一場面で抑え込まれると、その他の場所で発散するってこと。 " 怖いから従うでもいいじゃない、いけないことするよりいいでしょ "と考える方は、もう少し読んでいただけたらと思います👇️ 2.
このトピを見た人は、こんなトピも見ています こんなトピも 読まれています レス 17 (トピ主 1 ) 2010年2月10日 19:25 話題 こんにちは。ミッキーと申します。24歳♀です。 昨年採用になった職場は、子ども相手(小学1~4年生)の所で私は前職は全くジャンルの違う仕事でした。ご相談したいのは現在の職場での子ども達の扱いについてです。一部の子ども達からなめられています。例えば… 1.怪我をしそうなことをして注意したら「新入りのくせに…」とボソッと呟く。私が「もう一度言ってみな!」と言うと黙ってふてくされた顔をする。 2.自分達が破損させたモノを私のせいにして他の職員(上司)に訴える。→すぐに誤解は解け、上司の指示で謝ってきた。 こんな感じで数え上げたらキリがありません。先日も子どもに物凄い形相で睨まれ、本当に今でもその顔が焼き付いて離れません。 親は子ども達に甘く、親が子供を叱ることはないようです。そのせいか平気な顔をしています。 もちろん、こんな子どもたちばかりではなく、私を慕ってくれる可愛い子もいるのですが…。 指導の仕方にも緩急をつけているつもりなのですが、本当に自分が情けなくなります。 どのような指導をすれば子どもたちにこのような態度を取られないでしょうか…? トピ内ID: 5985287728 2 面白い 2 びっくり 7 涙ぽろり 6 エール なるほど レス レス数 17 レスする レス一覧 トピ主のみ (1) このトピックはレスの投稿受け付けを終了しました 😀 つばさ 2010年2月11日 01:16 学童保育でしょうか? 子どもたちになめられないためには、 自分に自信を持つ事。 ちょっとしたことで揺らがないこと。 相手は周りにいる大人を冷静に見極めています。 色々な攻撃をしかけては、相手が揺らぐかどうか見ているのです。 ひっかかってはいけません。 常に自信を持ち、揺らがないこと。 一貫した指導をすること。 子どもに尊敬してもらえるような一面を見せること。 たとえば、サッカーが上手とか 鉄棒がやたらと上手いとか。 ↑ こういうのを見せるだけで、子どもの態度が違ってきます。 負けないで がんばって!!! しょせん相手は子どもです。なめられるな! トピ内ID: 8613661877 閉じる× 😨 わ 2010年2月11日 02:15 あきらめましょう。 イヤな大人の予備軍でしょう・・・。 転職も考えては?