動脈血ガスおよび血清電解質 アニオンギャップおよびデルタギャップの算出 Winterの式を用いた代償性変化の算出 原因の検査 代謝性アシドーシスおよび適正な呼吸性代償の確認については numonly 酸塩基平衡障害: 診断 で考察されている。代謝性アシドーシスの原因判定は,アニオンギャップを用いることから始まる。 アニオンギャップ増加 の原因が臨床的に明らかな場合もあるが(例,循環血液量減少性ショック,血液透析の未実施),そうでなければ血液検査に以下の項目を含めるべきである: 血糖 BUN クレアチニン 乳酸 考えられる毒素 サリチル酸濃度は大半の検査室で測定可能であるが,メタノールおよびエチレングリコールは測定できない場合が多く,これらの存在は浸透圧ギャップによって示唆されることがある。 浸透圧ギャップの算出には,血清浸透圧の計算値(2[ナトリウム] + [血糖]/18 + BUN/2.
酸塩基平衡異常は 代謝性変化 と 呼吸性変化 に大別されます. 呼吸性変化 は, primary survey の側面が強く,対応の速度も求められます. 一方で, 代謝性変化 は,緊急の側面こそ弱まるものの, 解釈が難しく,鑑別も複雑 です. 他の記事で,酸塩基平衡異常をまずは分類するところまで説明しています. 今回は, 代謝性アシドーシスの原因アプローチ をまとめたいと思います. (多くの方がご存知であろう,HCO 3 - を用いた 古典的アプローチ を解説します. Stewartアプローチ に関しては別の機会に.) アニオンギャップとは Drぷー 酸塩基平衡を勉強し始めた時,計算してみたくなる アニオンギャップ(以下,AG) . AGを計算することで,血ガスを少し深く解釈できたようになった気分になります. そもそも AGとはなんなのか .百聞は一見に如かず.まずは図を見ながら考えましょう. 大前提として, 細胞外液中の陽イオンと陰イオンは等量に存在する ,ということが重要です.覚えていてください. この大前提がなければ,ギャップも何もありません. 陽イオン代表として Na + その他の陽イオン other cation 陰イオン代表として Cl - , HCO 3 - その他の陰イオン other anion AG は,主要な血漿陽イオンである Na + の濃度と 、主要な血漿陰イオンである Cl - と HCO 3 - の総濃度の差 と定義されます. 初心者のための代謝性アシドーシスの考え方・鑑別診断 | 循環器Drぷーのコソ勉る〜む. アニオンギャップ(AG)=Na + -(Cl - +HCO 3 -) ※基準値:12±2 余談ですが,AGの計算式はもう1つあり,陽イオンとしてK + を含むものです. アニオンギャップ(AG)=Na + +K + -(Cl - +HCO 3 -) ※基準値:14±2 あまり実臨床では出てこないので, 基準値が変わる ことだけ知っていればいいかと思います. このAGが,臨床的にどのような意義を持つのか. 最も有用な場面は, 代謝性アシドーシスの鑑別 です. ココがポイント AGを測定する目的 Cl - が増えたのか その他の陰イオン(other anion) が増えたのか 代謝性アシドーシスでは,HCO 3 - が減少していますね. すると, 陰イオンの総和は陽イオンの総和と等しいままでなければならない ので, HCO 3 - が低下した代わりに,何か他の陰イオンが増加していなければバランスが取れません .
代謝性アシドーシスの原因 代謝性アシドーシスのは不揮発性酸が増加し、塩基が不足した状態です。 原因としては ① 外からの酸の投与 …薬物中毒により代謝過程で酸を生じる ② 不揮発性酸の過剰産生 …ケトアシドーシス(糖尿病性、アルコール性、飢餓)、乳酸アシドーシス ③ 酸(H+)の排泄障害 …Ⅰ型尿細管性アシドーシス、Ⅳ型尿細管性アシドーシス、腎不全 ④ 塩基(HCO3-)の再吸収障害 …Ⅱ型尿細管性アシドーシス、アセタゾラミドの服用 ⑤ 消化管からの塩基の消失 …下痢 などが挙げられます。 代謝性アルカローシスの原因 代謝性アルカローシスは不揮発性酸が減少し、塩基が過剰となった状態です。 通常、過剰な塩基は容易に尿中へ排泄されるため、代謝性アルカローシスになりにくいが、塩基の再吸収が亢進、または塩基の分泌が低下した状態では塩基が体内に保持されてしまうため代謝性アルカローシスが維持される。 代謝性アルカローシスの原因としては ① 塩基の投与 … 重炭酸ナトリウム投与、輸血(クエン酸塩)、胃薬・下剤 ② 塩基の再吸収亢進 …体液量の減少、低K血症 ③ 塩基の分泌低下 …Cl-欠乏、腎機能低下 ④ 腎以外からの酸の喪失 …低K血症による細胞内へのH+のシフト、嘔吐、胃液ドレナージによる胃酸HClの喪失 ⑤ 酸の排泄過剰 …利尿薬、アルドステロン過剰
10未満)に対し重炭酸イオンの静注を推奨している。 治療には2つの計算が必要である。1つ目はHCO 3 − をどの程度まで増加させなければならないかの計算で,Kassirer-Bleichの式によって算出され,pHが7. ４．代謝性 アシドーシス. 20のときの[H + ]値として63nmol/Lを使用する(高アニオンギャップ性アシドーシスに対する目標は,[H + ]79 nmol/L,pH ≤ 7. 10である): 63 = 24 × P co 2 /HCO 3 − すなわち 望ましいHCO 3 − = 0. 38 × P co 2 その値に達するために必要な炭酸水素ナトリウムの量は以下の通りである: 必要なNaHCO 3 (mEq) = (望ましい[HCO 3 − ] − 測定された[HCO 3 − ]) × 0. 4 × 体重(kg) この量の炭酸水素ナトリウムを数時間かけて投与する。投与の30分~1時間後には血管外HCO 3 − 濃度と等しくなるため,この時間帯に血中のpHおよびHCO 3 − 濃度を測定する。 炭酸水素ナトリウムに代わる選択肢としては,以下のものがある: 乳酸リンゲル液または乳酸ナトリウムの形での乳酸(肝機能が正常であれば同mEqの重炭酸イオンに代謝される) 代謝性の酸(H + )と呼吸性の酸(炭酸[H 2 CO 3 ])の両方を緩衝するアミノアルコールであるトロメタミン 炭酸水素ナトリウムと炭酸塩(炭酸塩はCO 2 を消費してHCO 3 − を発生させる)の等モル混合物であるcarbicarb 乳酸の酸化を促進するジクロロ酢酸 これらの代替選択肢は,単独の炭酸水素ナトリウムを超える便益は証明されておらず,特有の合併症を引き起こすことがある。 代謝性アシドーシスではカリウム(K + )欠乏がよくみられるため,血清K + を頻回にモニタリングすることによって同定し,必要に応じて塩化カリウムの経口または静脈内投与で治療すべきである。
5mg/dL)を超えると組織に拡散して、組織が黄色になります。 この状態を黄疸といいます。 参考 1)ベインズドミニチャク生化学p358 ハーパー生化学原書29版 臨床検査ガイド 診断に直結する検査値の読み方事典 終わりに 薬局業界や医療業界についてのテーマを扱ったり、 服薬指導や生化学等の基本的内容を記事にしたりしています。 また、気になる話題とかSNSにコメント頂けると記事にすることがあるかもしれません。 薬学部生のように業界のトレンドとか全然わからない方は フォロー 頂けると 薬剤師界隈でのトレンドとかつぶやいてるので、良いかなと思います。 某呟きアプリケーション → 以上です。 関連記事も含めて色々書いてあるので一番下まで読んで頂けると幸いです
その時に,主に増加するのが 陰イオンの王様Cl - です. (上図の右) 一方で,代謝性アシドーシスで,Cl - 以外の other anionが増加する時にAGは上昇 します. (上図の真ん中) まとめると AG正常型 とは, Cl - 増加による代謝性アシドーシス AG上昇型 とは, other anion増加による代謝性アシドーシス 例えば,乳酸はother anionであり,代謝性アシドーシスの主な原因物質です. 乳酸アシドーシスは,AG上昇型代謝性アシドーシスの代表 です. 以上のように, AGを計算することで代謝性アシドーシスを2つに大別 するわけです. AG上昇型代謝性アシドーシスの原因 AG上昇型の代謝性アシドーシスは, 薬剤や毒素などが体内に溜まる病気 がほとんどです. その原因には以下のようなものがあります. この表は覚え方の一例です. 他にも"KUSMALE-P"や"MUD PILES"というものもありますが,近年では稀になったパラアルデヒド中毒などを除き,注目されている アセトアミノフェン中毒(5-oxoproline) などを加えたのが,この"GOLD MARRK"です. 中毒は,病歴によってほぼ診断が決まるので,AG上昇型代謝性アシドーシスの急患を診たら,中毒の可能性を念頭に置いて問診をしましょう. 特別な病歴がない場合,留意すべきAG上昇型代謝性アシドーシスは, ・ 乳酸アシドーシス ・ ケトアシドーシス ・ 腎不全 の3つです. 特に, 乳酸アシドーシス は AG上昇型代謝性アシドーシスの大半 を占めます. 高Cl型代謝性アシドーシスの原因 いわゆるAG正常型代謝性アシドーシスのこと. 鑑別の覚え方の一例として"USED CARS(中古車)"などがあります. この表に出てこない原因として,膵機能不全などがあります.頭の片隅にでも入れておいてください. その他,"HARD UP"という語呂もありますので,興味のある方は検索してみてください. ザックリと評価する 実際には,大抵ザックリとした評価で原因は見えてきます. ①まず 下痢 , 輸液過剰(生食負荷など) はないか? 頻度も多く,対応も簡単. ② 被疑薬 や 尿管腸吻合 はないか? 抗生剤,NSAIDs,リチウム,一部の利尿剤などは薬剤性の尿細管アシドーシスを起こします. ③ 副甲状腺機能亢進症 や 慢性副腎不全(アジソン病) を頭の片隅に 頻度は高くないですが,気づかなければ改善することはないでしょう.他の症候・徴候と合わせて考えます.
現在の研修制度では、全員が麻酔科、あるいは救急をローテーションすることになっており、血液ガスを測定する機会は増えています。しかし、必ずしも全員がきちんと読めるわけではありません。 このセミナーでは、イントロ、呼吸編、腎臓編として、血液ガスと酸塩基平衡の見方、読み方を懇切丁寧に、その背景からレクチャーします。後半では実際の症例に基づいた練習問題を解くことで身につけられるようにしています。 血液ガスの見方、読み方 まず添え字がたくさん出てくるので注意が必要です。 SpO 2 とSaO 2 の間違いは結構多いので気をつけてください。 また、添え字のAとaも違います。 Aは肺胞 のことで、 aは動脈血 を意味します。 シグモイド型カーブの意味は?
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