胎盤が正常の場合よりも低い位置に付着し、胎盤が子宮の出口(内子宮口)にかかっていたり覆っていたりする状態を「前置胎盤」といい、その頻度は、全分娩の0. 26~0. 57%といわれています。 胎盤は、お母さんと赤ちゃんをつなぐ血液・酸素・栄養のとても豊富な組織です。前置胎盤は、胎盤が赤ちゃんよりも子宮の出口付近に位置しているため、ほぼ100%帝王切開で分娩となり、お母さんにとっても赤ちゃんにとっても危険性の高いハイリスク妊娠です。 どんな人がなりやすいの? 前置胎盤の発症メカニズムの詳細については、まだよくわかっていませんが、子宮内膜のなんらかの障害が原因と考えられています。 危険因子として、高齢妊娠、 喫煙、多産、多胎、帝王切開術、流産手術や人工妊娠中絶術既往、その他子宮手術(筋腫核出術など)の既往などが原因として挙げられます。 近年では、妊娠の高齢化、不妊治療の普及、帝王切開分娩の増加などにより前置胎盤の頻度も増加しています。特に帝王切開については、その頻度が増すごとに「癒着胎盤」の発生率も上昇することが知られています。 どんな症状がありますか? 一般的に前置胎盤は無症状ですが、腹痛を伴わない突然の性器出血(警告出血)や大量性器出血を認めるのが典型的な症状になります。これらの症状は、お腹が大きくなり張りやすくなる妊娠28週以降に増加するといわれています。こういった症状がある場合には、かかりつけの病院への緊急受診が必要です。 いつ頃診断されるのですか? 前置胎盤の診断や分類には、経腟超音波検査を用います。妊娠の早い時期に前置胎盤と診断されても、妊娠が進み子宮が大きくなると徐々に胎盤が上にあがり、最終的には前置胎盤でなくなる例が多くあります。このため、妊娠中期は「前置胎盤疑い」として、妊娠31週末までに診断します。 前置胎盤と診断が確定した場合は、胎盤と子宮口の位置関係によって図のように分類されます。癒着胎盤を疑われる場合には、追加でMRIなどの精密検査が必要となることがあります。 図:日本産科婦人科学会HPより 妊娠中の管理方法は? お産はいつ頃? 妊娠中 前置胎盤と診断された時には、出血することもあるため、基本的には安静にして無理な運動や性交渉などは控えた方がいいとされます。入院管理の時期についての決まった考え方はなく、病院によって様々ですが、当院では妊娠 30 週頃に管理入院を勧めています。しかし、妊娠中に出血を認めた場合はその時点で入院管理となり、お腹が張らないように子宮収縮抑制剤の投与を行います。 お産に備え、貧血を認める場合は妊娠中から鉄剤などを内服または点滴し改善しておきます。また、妊娠 33 ~ 34 週頃から自分の血液をストックしておく「自己血貯血」を 2 ~ 3 回行い、手術には輸血の準備など万全の態勢を整えてから帝王切開術を行います。 分娩~産褥 お産は帝王切開が原則となり、妊娠 37 週末までに帝王切開を施行するのが望ましいとされています。しかし、帝王切開の予定より前であっても、出血が起こった場合には出血量や赤ちゃんの発育の具合で緊急帝王切開を行う場合もあります。 出血が大量になると、赤ちゃんだけでなくお母さんの生命に危険が及ぶこともあり、どうしても出血が止まらない場合や事前に癒着胎盤と診断された場合には、子宮を摘出することがあります。
帝王切開が必要?
また,術 野に出血が少なくとも,腟側の出血が多量となっている場合もあるので,適宜術中に経腟的に診察を行い,子宮頸部あたりの止血ができているかを確認する( 具体的な手技は82頁参照). ・既往に子宮下部横切開による帝王切開がなされていて,その手術創に胎盤が癒着した場合は,出血が多量になるのみならず膀胱損傷の恐れがある. そのような場合には,膀胱子宮腹膜剝離を強く行わず,子宮の後側から子宮を開けて最後に膀胱側にアプローチする方法などが報告されている16). いずれにしても,安易に癒着胎盤の手術に臨まず,熟練した医師によって手術がなされることが望ましい. b. 胎盤を残す方法 ・子宮温存の希望が強い場合,子宮摘出が困難などの場合,児を娩出後に胎盤を剝離せず子宮を縫合,閉腹する方法である17). 胎盤の自然吸収や自然娩出を期待する方法であるが,根治までに時間がかかる. 待機中の感染および急激な異常出血の可能性があるというリスクもある. そのため,待機中は母体の安全のため入院管理が必要になることや,敗血症で死亡に至る事例もあるので,決して簡単な治療法ではないと考える. c. 胎盤を剝離して止血する方法 ・胎盤を剝離してしまい,胎盤剝離面の出血を止血する方法である18). 出血部位を直接縫合止血,子宮圧迫縫合(B-Lynch法,uterine compression suture)19)などを行って止血する. 癒着している場所の子宮を部分切除して子宮筋腫核出術のように子宮を縫合する方法などもある. d. その他の止血方法 ・子宮腔内バルーン,カテーテルによる動脈バルーン閉塞術,あるいは動脈塞栓術などの各種止血法がある. 施設ごとに,どの方法を,どのような手順で行うかをあらかじめ決めておくことも必要である. 前置胎盤や癒着胎盤の疑われる手術では,事前に小児科,麻酔科などの関連診療科だけでなく,手術室,輸血部などの関連部署とも患者情報を共有しておく. 3)癒着胎盤の合併を考慮した前置胎盤の分娩時期の決定 ・前置胎盤からの出血のコントロールがつかない場合は,いかなる妊娠週数であっても母体救命のために帝王切開が必要である. ・しかし,なるべく予定帝王切開での手術が望ましい. 帝王切開に次いで行われる子宮全摘時の出血量は,計画的に行われた場合の方が,緊急で行われた時にくらべ有意に少ないことが報告されている20).
いつわかるの? 前置胎盤だけの場合は特に症状がありません。ただし、腹痛を伴わない突然の 「警告出血」 が起こることがあります。このような100~200ccぐらいの大量性器出血が起きた場合は、すぐに受診が必要です。これらの症状は妊娠28週以降に増加するといわれています。 前置胎盤の診断時期 妊娠初期や中期の妊婦健診で、たとえ「前置胎盤の疑いがある」と言われたとしても、それは確定ではありません。妊娠が進み子宮が大きくなると、胎盤が徐々に上に上がり位置が変わる可能性もあるからです。そのため、前置胎盤が疑われる場合は妊娠16週ごろから注意深く経過観察し、最終的な判断は妊娠31週末までに行います。しかし、中には妊娠16週前後でも、胎盤の位置は今後も変わらず前置胎盤であると強く疑われることもあります。 妊婦健診で前置胎盤の可能性を伝えられたとしても、最終診断で前置胎盤が解消されればお産は経腟分娩となります。診断の結果、帝王切開を行うことになった場合は、状況をみながら36~38週までの間に行われることが多いでしょう。 前置胎盤になる確率は? 死亡率は? 「日本産科婦人科学会によると、前置胎盤になる確率は全分娩の0. 3~0. 6%といわれています。また、前置胎盤が原因で死亡するということは、ほとんどないと思っていただいていいと思います」と、大槻先生。 前置胎盤の治し方は? 入院する必要はあるの? 前置胎盤を治すことはできませんが、前置胎盤と診断されてもおなかの張りや出血などの症状がなければ、普段通りの生活を送ることはできます。ただし、おなかが張る、性器から出血した場合はたとえ出血量が少なくてもすぐに受診をして、医師から「安静」と指示されたときは必ずその指示に従ってください。前置胎盤と診断された場合、施設によっては妊娠30週ごろから待機入院となるところもあるようです。 前置胎盤がなぜ起こるのか現時点では解明されていないので予防法というのはありません。前置胎盤が起こる可能性が高くなるリスク要因としては、流産や中絶、帝王切開、子宮筋腫など何らかの手術により子宮の内膜が傷ついた場合に前置胎盤も起こりやすくなると考えられています。また、喫煙をしている人、インスタント食品を過剰摂取している人は低酸素状態になるため血液の流れが悪く、血管自体ももろくなります。そうなると、胎盤が血管にしがみつこうとするため癒着胎盤になる可能性が高くなります。 前置胎盤になった場合、出産方法は?
児の予後も勘案して,いかに適切な選択的帝王切開のタイミングを決定するかが大事である. ・前置胎盤で警告出血,頸管長短縮などの徴候があった妊婦は,緊急帝王切開率が 高いと報告されている21~23). その一方,癒着胎盤のリスクの少ない前置胎盤例で,無症候で頸管長短縮がなく,内子宮口上の胎盤の厚さが薄い場合は,近年,妊娠 37~38 週の帝王切開でもよいなどという意見もある24). そこで, 図22 のような予定帝王切開のタイミングを決めるプロトコールなども提唱されている24). このプロトコールでは,癒着胎盤の可能性が高い場合は妊娠34~35週での予定帝王切開を推奨している24, 25). 前述したように,前置癒着胎盤は十分なメディカルリソースを準備した上で手術が開始されるのが望ましいので,児の予後を勘案して,妥当な週 数であると考えられる. 文献 1)Oyelese Y, Smulian JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol. 2006; 107: 927-41. 2)Hasegawa J, Kawabata I, Takeda Y, et al. Improving the Accuracy of Diagnosing Placenta Previa on Transvaginal Ultrasound by Distinguishing between the Uterine Isthmus and Cervix: A Prospective Multicenter Observational Study. Fetal Diagn Ther. 2017; 41: 145-51. 3)Grobman WA, Gersnoviez R, Landon MB, et al. Pregnancy outcomes for women with placenta previa in relation to the number of prior cesarean deliveries. 2007; 110: 1249-55. 4)Hasegawa J, Higashi M, Takahashi S, et al. Can ultrasonography of the placenta previa predict antenatal bleeding?.
特に既往帝王切開の前置胎盤では,前置癒着胎盤リスクが高く,1回の既往帝王切開では24%に対し,3回以上の既往帝王切開では67%に上昇する6). ・MRI検査においても,超音波検査と同様の癒着胎盤を疑う所見を描出できる場合があるが,診断精度は後壁付着のような超音波で描出しづらい場合を除いて,超音波検査と変わらないという報告もあり1, 7),全例にMRI検査を施行する意義は少ない. 以下に超音波所見を解説する. ③直接所見 ・癒着胎盤は,子宮筋層に胎盤が浸潤している状態である. よって,子宮筋層の菲薄化が直接超音波検査で描出できた場合は癒着胎盤が疑われる( 図18)1, 7, 8). しかし,実際には穿通胎盤のような程度の大きいものでなければ,妊娠中に確定診断するのは難しい. ・また,癒着胎盤では脱落膜を欠くため,胎盤母体面の脱落膜領域にみられるlow echoicな線状のclear zoneが描出できない場合は,癒着胎盤との関連があることが知られている 9). しかし,そもそも薄いこのclear zoneの判断自体が難しい場合も少なくない. ・前回帝王切開部や,内膜まで達した既往子宮手術創部上に付着する胎盤は,最も癒着胎盤を注意する所見である. これらの創部では内膜が損傷していることが多く, 癒着胎盤になりやすい. 前回帝王切開創部上に付着する胎盤では,その3割に癒着胎盤があると報告されている10). ④間接所見 ・癒着胎盤を疑う超音波所見として,胎盤実質の不整な虫食い像(placental lacunae),膀胱への突出像(bulging),bridging vessels,膀胱子宮窩組織の血流増加などが報告されている 1, 7, 8, 11). ・placenta lacunaeは,胎盤実質に存在する1つ以上の,辺縁が不整な無エコー領域のことを示す. 内部に乱流像を呈する場合もある. placenta lacunaeは絨毛間腔の拡大した部分をみているもので,癒着胎盤に特有のものではない. 胎盤から子宮静脈への母体血の還流が滞り,絨毛間腔での pooling を反映した間接所見と考えられ ている 11). lacunae の数が増えると癒着胎盤のリスクが高くなるという報告12)もあるが,あくまでリスク評価における超音波マーカーとして考える. ・前壁付着の癒着胎盤には,膀胱への突出像や,膀胱と子宮と間の組織における血流増加像などが参考になるという報告もあるが11),これらも癒着胎盤によって二次的にできた超音波所見である( 図19).
JAPAN) 落札しても支払えないとペナルティ ヤフオク! では、欲しいアイテムがあると、軽い気持ちで複数の出品物に入札する場合もありますが、「入札形式」で同じことをやるのは危険です。ふたを開けてみたら予想外に全部落札できてしまう可能性もあります。万が一、予算オーバーなどで支払えなかったらどうなるのでしょうか? 「官公庁オークションは、落札したら全額を現金払いしていただくルールです。カード払いや分割払いは不可です。仮に100万円で落札すると100万円を全額一括(保証金を含む)で払うことになります。ですから、支払える予算が決まっているなら、入札はその範囲内に絞ることをおすすめします。未払いになるとペナルティを科せられ、ヤフオク! のすべてのオークションに一定期間参加できなくなります。ペナルティの期間は自治体によってそれぞれ決められています」(川畑さん) 官公庁オークションを楽しむコツは? 官公庁オークションを始める手順がわかったところで、楽しむコツを聞いてみました。 ▼好きなジャンルから探す。ヤフオク! 消防車や救急車は個人所有できる？価格や規則は？. 経由でもOK 「オークションの王道として、まずご自身の好きなジャンルから入ってもらうのがいいと思います。官公庁オークションも基本的にはヤフオク! と同じカテゴリー分けをしています。『おもちゃ/ゲーム』『本、雑誌/漫画』などもあり、『ONE PIECE』『名探偵コナン』などのセットが出ることもありますよ。官公庁オークションとヤフオク! は連携しているので、ヤフオク! で検索した場合でも、ヒットすれば官公庁オークションの物件も出てきます(下写真参照)。たとえば、芋焼酎が好きな方が、官公庁オークションで『森伊蔵の12本セット』を発見したりもするでしょう。もっとも、官公庁オークションはヤフオク! と違い、全出品物をチェックできるボリュームなので、ひとつひとつ見ていくやり方でも掘り出し物を見つけられると思います」(川畑さん) ヤフオク! で「日産 スカイライン」で検索すると、ほかの出品物と一緒に官公庁オークションに出品されていた"ケンメリ"も出てきます。目印はタイトル前についている"公売"の文字と、出品者が"koubai_auction"になっていること ※記事掲載時点で公売を締めきっているため現在は検索結果に表示されません(画像提供:Yahoo!
みなさんこんにちは。埼玉県のミニバン・ワンボックスカーの格安中古車専門店ラインアップ代表の野瀬です。 えーとですね、いきなりですが、私、野瀬は怒っています! 何に怒っているのかと言いますと、最近多くなってきている中古車のオークション代行業者に対して怒っています。 ネット上に氾濫している中古車のオークション代行業者、かなりの数のWEBサイトなどが乱立しています。 中古車のオークション代行業者について、よく知らないという方のために簡単にご説明しておきますね。 一言で分かり易く言いますと、【在庫を持たずに、お客さんからオーダーをもらってから仕入れてくる販売方法】になります。 例えば、あなたが、エスティマを予算100万円位で探していたとします。 当然、お店にはエスティマは一台も展示していない。他の車種すら展示車は一切ない。 その状況のなかで、希望の車種や予算をお店に伝えてオークションで買ってきてもらう。 こんな感じです。 共通している謳い文句はこれだ!
落札したという通知を見て、どう思われたんですか? 平野: めちゃくちゃ動揺しました(笑)。とにかく、店のスタッフにすぐ電話しました。 普通にこの車で消火しようかなと ――普段から消防車が気になっていたりしたんですか?消防車がすごく好きとか。 平野: いや……特にそういうこともないんです(笑)。ただ、なんとなく目に入って、消防車って買えるんだなって思って。でも頭の中の2%ぐらいは、これを買ってキッチンカーにしようかなというのはありましたね。あと、赤色なのでスペインと一緒だなぁとか(笑)。 ――それで、実際にキッチンカーに改修してみたと。 平野: というか、もう、そうするしかないですよね(笑)。後戻りできないですし。自家用車にしたら奥さんに怒られますから。ただ、キッチンカーって普通はバンを使うんですよ。それだとやりやすいんですけど、消防車ですから、不都合が多くて大変でした。あれこれ探して、キッチンカー専門の業者さんに電話したんですけど、びっくりされましたね。 ――消防車をキッチンカーにするケースってなかなかなさそうですもんね。そもそも火を消すために存在するのに、(料理で)火を起こしてどうするんだという。 平野: でも業者さんも面白がってくれて。ただ、ものすごい時間かかりましたね。構造が特殊ですから。 ――もともとはポンプ車だったんですか? 平野: そうです。元ポンプ車。一瞬、普通にこの車で消火しようかなと思ったんですけどね(笑)。一番無駄がないですから。ただ、それ以前から「BANDA」ではグルメイベントに出店していて、ずっとテントを設営して出店をしていたんですね。でもそれだと露店営業という扱いになるのでお米が使えなかったんですよ。地域によって条例が違うんですけど、 大阪 ではテント出店だとダメで。つまりパエリアが作れない。だからその点では、キッチンカーができてようやくパエリアを作れるようになってよかったです。 本当に元消防車だった 実際にその消防車を見せてもらうことにした。近くの駐車場に停めてあるという。 平野: これです。 ――大きいですね! 運転は普通にできるものなんですか? 平野: もちろんできますよ。前に3名と後ろに3名、合計6名乗れます。イベントに出店する時はギュウギュウに乗っていきますよ。 ――これは目立つなぁー! 平野: イベントに出ると結構ワーッと盛り上がります。お子さんが興味を示してくれますね。子どもにとってこういう特殊車両はヒーローみたいなもんなので。 ――あ、本当だ、ホースがついている。 平野: 他にもいろいろ計器類が残っていて、どのスイッチがなんなのか分からないんですけど(笑)。 ――見れば見るほど確かに消防車です。 平野: こういうところが開いて、収納に使えたりするんですよ。 平野: 今は荷物が入ってますけど、出店する時はこの中に入って調理します。まぁ中は暑いんですけどね。 平野: あと、あそこにスピーカーがありますよね?