J Neurosurg 101: 25-30, 2004 8:Nakagawa K, Touho H, Morisako T, et al: Long-term follow up study of unruptured vertebral artery dissection: clinical outcomes and serial angiographic findings. J Neurosurg 93: 19-25, 2000 9: Mizutani T: Natural course of intracranial arterial dissections. J Neurosurg 114: 1037-1044, 2011 頭蓋内脳動脈解離の自然歴について 別表 < 再破裂データ比較(くも膜下出血発症の解離性椎骨動脈瘤)> Mizutani T (1995) 42例中 71. 4% (30例) が再破裂 ( 再破裂例中 56. 7% (17例) は24時間以内、80% (24例) は1週間以内) 最長41日目 全国調査 ( 1998), 山浦晶ら 206例中、14. 1% (29例)に再破裂 Yamada M (2004) 24例中 58. 3% (14例)が再破裂、 ( 再破裂例中 71. 4% (10例) は6時間以内、93% (13例) は24時間以内)
substance P fiberは, どういう分布をしているのですかという質問です. 上下の分布については, 脳底動脈の下2/3と左右椎骨動脈はそれぞれ 左右の頚髄後根神経節由来の神経由来です. 右の椎骨動脈の血管壁には,右の頚髄神経節 からでている神経終末が分布しているわけです. ということで,左の椎骨動脈は, 左の頚髄の神経が支配しています. 左の椎骨動脈解離なら,左の椎骨動脈が痛いとなります. それの放散痛で左頚部,左後頭部が痛いと感じるわけです. 解離側と頭頚部の痛みの側方性が 一致するということになります. 4)くも膜下出血になる時と脳梗塞になるときは 痛みの強さが違いますか. 違います. それは,血管壁の裂ける層が違うことによります. 詳しく言うと,くも膜下出血の場合は, 血管壁の浅い層がさけて,壁が外に破れるため, 血液が外にでるということです. 逆に脳梗塞になる場合は,深い部分が裂けることに 原因があります. 深い部分がさけて,血管腔の内側に壁がふくれたら, 血管腔が閉鎖して脳梗塞になるということです. 痛みを感じるsubstance P fiberは, 血管表面の外膜から中膜境界部までしか 入り込んでいません. 要は,痛みの神経は,血管の壁の表面から途中までしか ないことになります. 表面から垂直に途中まで入り込む神経です. くも膜下出血(SAH)型は,比較的表面が裂けるため, 神経終末の直接刺激となります.そのため,痛みが強いです. また,壁が破れて出血してしまえば, 血圧で一気にくも膜下腔に一気に噴出するので, 突然発症型となります. 脳梗塞型解離腔は 血管軸に平行に壁が裂けます. やや壁の深い部分にあたる中膜下を平行に解離腔が,伸展していきます. ということは,Substance P fiberの関与が少なく, 痛みはそれほどないことになります. 脳梗塞になるのは, 緩徐発症型の頭頚部痛が多いとされています. 5)頭痛だけが症状の場合,質問だけで診断がつきますか? その痛みは,軽度なものから中等度ぐらいまでですが, そのまま,SAHにも脳梗塞にもならずに, 鎮痛剤だけで改善する患者も実は多いとされています. 実際は,頻度はこちらが 脳梗塞,くも膜下出血になるヒトよりも 多いです. 脳のMRIをとっても診断はつきません. 脳実質の問題では無いからです.
J Neurosurg 94:712-717, 2001 3:椎骨動脈解離例にみられる椎骨動脈の器質化を伴う内弾性板断裂について 斎藤一之、高田綾、他 第44回神経病理学会総会 2003 5月 抄録集集 1999-2002年にかけて東京都監察医務院で剖検を行った突然死173例について、椎骨動脈の連続切片による観察を行った所、くも膜下出血、大動脈解離を除いた、窒息、縊死などの対照群94例で10人(10. 6%)に内弾性板の断裂と内膜による補修(器質化) を認めた。 *解離性脳動脈瘤によるくも膜下出血の発生率が、1-2人/人口30万人/年、解離性動脈瘤の発生が20-70才の50年間に生じると仮定すると、30万人x 1/10 x 1/50 = 600人すなわち、小さい動脈解離まで含めると、1-2 / 600の割合で破裂してくも膜下出血を生じ、その他の解離性動脈瘤は破裂しないというシミュレーションができる。 4:Mizutani T, Kojima H, Asamoto S: Healing process for cerebral dissecting aneurysms presenting with subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 54: 342-347, 2004 解離性動脈瘤の治癒機転について 5:Mizutani T, Aruga T, Kirino T, et al: Recurrent subarachnoid hemorrhage from untreated ruptured vertebrobasilar dissecting aneurysms. Neurosurgery 36:905-913, 1995 くも膜下出血で発症した解離性脳動脈瘤の再破裂について 6:山浦晶、吉本高志、橋本信夫、小野純一: 非外傷性頭蓋内解離性病変の全国調査 脳卒中の外科 26: 79-95, 1998 7:Yamada M, Kitahara T, Kurata A, et al: Intracranial vertebral artery dissection with subarachnoid hemorrhage: clinical characteristics and outcomes in conservatively treated patients.
4%)が Day 3以内に動脈瘤が破裂しており、最長は11日です。 上記の動脈瘤の自然修復の経過と考え合わせると、動脈瘤発生時の頭痛(Day 0)からみて Day 4以降に経過した例はかなり安全であり、特に約2週間以上経過したものはほぼ破裂の危険はなかったということになります。また、ちなみに未破裂で発見された解離性動脈瘤について、先行性の頭痛(Day 0)から Day 3 以内に画像診断された例が, 65. 7%であり、残りの34. 3%がDay 4以降に診断されていました。 このことは頭痛を契機に診断される例の約 2/3は、診断時にすでにかなり安全な状態になっているということを示します。 者のシリーズは世界的にも、過去のほぼ最大例数を含むものだと考えますが、今後はもっと大きい臨床データをまとめていく必要あります。 *発生日をDay0とすると 破裂してくも膜下出血を生じるのはDay 3以内が 96. 4% である - 無症候で発見されたもの - 無症候で偶然に発見されたものは、まずその形やMRIなどの所見から、慎重に解離性脳動脈瘤かどうかを検討する必要があります。解離性脳動脈瘤か他のタイプの本幹動脈瘤かどうかは、最終的に判断できないこともあります。また、無症候の解離性脳動脈瘤は、発生時点がわからないため、発生してから2ヶ月たったものは安全という考えを基本とすると、ほとんどの 無症候性のものは安全と言うことができますが、形状の変化を追うことは治療方針を決める上で重要です。ただし、両側椎骨動脈に発生したもので、片方に治療的椎骨動脈閉塞を行った結果、もう片方の無症候性動脈瘤に流れる血流が増加して、破裂した報告はあります。 昭和大学 脳神経外科 水谷徹 <文献による補足説明> 1:Mizutani T, Miki Y, Kojima H, et al: Proposed classification of non atherosclerotic cerebral fusiform and dissecting aneurysms. Neurosurgery 45: 253-260, 1999 2:Mizutani T: Pathological mechanism and three-dimensional structure of cerebral dissecting aneurysms.
MRAで血管を撮って,はじめて診断がつきます. 「pearl and string sign」などの特徴的な画像所見で 診断がつけば,血栓があるかないかなど特殊な取り方を 追加することもあります. 6)脳底動脈の解離の時は,後頚部痛,後頭部痛に 左右差は出ますか. わかりにくいことは,わかりにくいです. 脳底動脈の上1/3は,神経分布は三叉神経節由来とされています. 左右の三叉神経節から神経が来ています. しかし,一本の血管なので血管壁が裂けても, 両側に渡ることが多いため, 両側の三叉神経節に入っていくので, 左右差がわからないことが多いです. 脳底動脈の下2/3は,左右の頚髄後根神経節からそれぞれ来ていますが, どちらにしても脳底動脈は一本なので,わかりにくいです. 実際的には,血管壁の裂ける部分は, らせん状に上下左右,深部から浅部に渡るため, 左右差は出にくいことになります. 7)椎骨動脈が裂けると,頭痛だけでなく,くも膜下出血,脳梗塞になる理由はどうしてですか? 椎骨動脈の壁が浅いところで裂けると, 血圧にまけて外へ出血するため,くも膜下出血になります. 深い層でさけると動脈壁が内側に飛び出して, 血管腔内を閉塞して脳梗塞になります. 椎骨動脈の壁の解離は, らせん状に裂けると言われています. 深いところとか, 浅いところとか連続的に裂けると言われています. ある患者さんは,「麻痺が出た後,激しい頭痛で来院」 しました. 経過からすると,延髄の梗塞を起こした直後に くも膜下出血をすぐ後に起こしたことになります. それも,深層,浅層の壁が順番にらせん状に 連続的にさけたことによると 思われます.治療が大変でした. 8)椎骨動脈の解離性動脈瘤と脳内の他の血管に できる嚢状動脈瘤とは出来方が違うのですか? 通常の内頚動脈,中大脳動脈などの嚢状動脈瘤は, 枝分かれの部分に中膜の欠損があり, そこへ血圧が加わり,他の要因も加わり, 丸く膨らみます. だから,血管が枝分かれする部分に大半ができます. 出来やすい遺伝的な要素の他に,環境的には高血圧,喫煙など 多くの説明はされています. しかし,椎骨動脈解離による動脈瘤は, 腹部,胸部の大動脈瘤などと同じように, 外壁の直の内側の壁が裂けて,血管自体が膨らむ形の 動脈瘤です. ようするに血管が分岐するところではなく, 血管の本幹部分が膨らみます.
エクストラ対戦 ■エクストラ・報酬 ネオジャパンを倒して戦士たちの誇り入手(ランダムなので何回も挑戦しよう)、使うとネオジャパン改が出現 ファイアドラゴン アジア予選の思い出(ランダムなので何回も挑戦しよう)、使うとアジア代表が出現 アジア代表を倒すと、ゼウスチケット入手、雷門中の地下のエクストラルートに変化 ■ルート ネオジャパン改 (戦士のほこり必要) ネオジャパン ビッグウェイブス デザートライオン ファイアードラゴン アジア代表 (アジア予選の思い出必要) 宝:P-ゾーンプレス 宝:松野空介 宝:体育館の鍵 女子選抜チーム スタート オルフェウス ザ・キングダム Aリバーウェーブ 宝: ナイツオブクイーン ジ・エンパイア ユニコーン リトルギガント チーム・ガルシルド... トップページに戻る
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