2021. 03. 19 出産 胎盤の役割とは?いつ完成する?前置胎盤や早期剥離などのリスクは?
・真の前置胎盤はleaf likeに描出される頸管腺領域の最上端に胎盤が覆う状態である. 頸管腺領域を明瞭に描出し,そこよりもさらに子宮体部側で内腔が閉じているように見える場合は,子宮下節が閉じている状態(時期)であると考える(図16). 子宮下節が閉じている状態では,真の前置胎盤を診断することは困難である. それは,前置胎盤様に見えていたものが,下節開大後にそうでなくなる場合が多いからである2). そのような場合は,子宮下節が開大するまでまってから診断する(図17). ④治療 ・前置胎盤は,妊娠中に急な出血によって緊急帝王切開が必要となるだけでなく,帝王切開時にも癒着胎盤の合併が明らかになることや,出血多量のために子宮全摘を含めた集学的治療を要する場合がある. 前置胎盤の帝王切開では,それらに対処するため多くのマンパワーを含めた医療資源が必要である. ・前置胎盤の平均分娩週数は34~35週であるため3),夜間や休日でも緊急帝王切開゙でき,早産児や低出生体重児でも管理ができる高次病院での妊娠管理・分娩とし,診断後はなるべく早期に紹介する. 無症状の前置胎盤をもつ妊婦に対しての入院管理,子宮収縮抑制薬,子宮頸管縫縮術が予後を改善するというエビデンスは乏しいが1),警告出血があった場合の7割は緊急帝王切開になるため,出血例は入院管理とする4). 2)癒着胎盤 ・胎盤は,脱落膜上の絨毛膜の一部(繁生絨毛)が厚く成長することでつくられる. この時,脱落膜は絨毛の子宮筋層内への侵入を防ぐ働きをする. そして児の分娩後は,脱落膜とともに胎盤が容易に剝離,娩出される. ・何らかの原因で子宮の脱落膜(子宮内膜)が欠損,菲薄化しているとき,絨毛組織は直接子宮筋層内に侵入して癒着胎盤となる. 帝王切開,子宮筋腫核出術(特に子宮 鏡下手術),子宮内掻把などの子宮内手術,子宮内膜炎,子宮動脈塞栓術などは子宮内膜が損傷を受ける可能性があると考える. ・癒着胎盤の妊娠中の診断のためには,癒着胎盤に関連する既往歴や超音波所見の有無を確認することが重要である. しかし,子宮手術既往のない症例に癒着胎盤を診断することは極めて稀で,分娩前に癒着胎盤が疑われるのは,前置胎盤か子宮手術の既往例がほとんどである5). 前置胎盤は,脱落膜の薄い子宮下部に胎盤が付着しているため,初妊婦でも癒着胎盤になりやすい(前置癒着胎盤).
いつわかるの? 前置胎盤だけの場合は特に症状がありません。ただし、腹痛を伴わない突然の 「警告出血」 が起こることがあります。このような100~200ccぐらいの大量性器出血が起きた場合は、すぐに受診が必要です。これらの症状は妊娠28週以降に増加するといわれています。 前置胎盤の診断時期 妊娠初期や中期の妊婦健診で、たとえ「前置胎盤の疑いがある」と言われたとしても、それは確定ではありません。妊娠が進み子宮が大きくなると、胎盤が徐々に上に上がり位置が変わる可能性もあるからです。そのため、前置胎盤が疑われる場合は妊娠16週ごろから注意深く経過観察し、最終的な判断は妊娠31週末までに行います。しかし、中には妊娠16週前後でも、胎盤の位置は今後も変わらず前置胎盤であると強く疑われることもあります。 妊婦健診で前置胎盤の可能性を伝えられたとしても、最終診断で前置胎盤が解消されればお産は経腟分娩となります。診断の結果、帝王切開を行うことになった場合は、状況をみながら36~38週までの間に行われることが多いでしょう。 前置胎盤になる確率は? 死亡率は? 「日本産科婦人科学会によると、前置胎盤になる確率は全分娩の0. 3~0. 6%といわれています。また、前置胎盤が原因で死亡するということは、ほとんどないと思っていただいていいと思います」と、大槻先生。 前置胎盤の治し方は? 入院する必要はあるの? 前置胎盤を治すことはできませんが、前置胎盤と診断されてもおなかの張りや出血などの症状がなければ、普段通りの生活を送ることはできます。ただし、おなかが張る、性器から出血した場合はたとえ出血量が少なくてもすぐに受診をして、医師から「安静」と指示されたときは必ずその指示に従ってください。前置胎盤と診断された場合、施設によっては妊娠30週ごろから待機入院となるところもあるようです。 前置胎盤がなぜ起こるのか現時点では解明されていないので予防法というのはありません。前置胎盤が起こる可能性が高くなるリスク要因としては、流産や中絶、帝王切開、子宮筋腫など何らかの手術により子宮の内膜が傷ついた場合に前置胎盤も起こりやすくなると考えられています。また、喫煙をしている人、インスタント食品を過剰摂取している人は低酸素状態になるため血液の流れが悪く、血管自体ももろくなります。そうなると、胎盤が血管にしがみつこうとするため癒着胎盤になる可能性が高くなります。 前置胎盤になった場合、出産方法は?
⑤診断 ・癒着胎盤は,絨毛が筋層の表面のみに癒着し,筋層内に侵入していないもの(単純癒着胎盤),絨毛が子宮筋層深く侵入して剝離が困難になった状態(侵入胎盤),さらに,絨毛が子宮壁を貫通して漿膜面にまで及んでいるもの(穿通胎盤)に分類される 13). しかし,術中所見などでこれらの分類をすることもあるが,原則これらの 分類は病理診断で行う. 胎盤の病理検査ではなく,子宮摘出標本の病理検査でしか 正確な細分類はできないと考える. ・英語表記として,2018 年 FIGO は癒着胎盤の呼称を改変した 14). 単純癒着胎盤を placenta creta(acreta でない),侵入胎盤を placenta increta,穿通胎盤を placenta percretaと呼び,全体をplacentaaccretaspectrumdisorder(sPAS)と呼称する ( 図20). つまり,分娩前の超音波診断の段階では「癒着胎盤」「PAS」などと呼び, 分娩後,病理診断がされた場合は細分類で呼ぶことができる. また,子宮が摘出 されずに臨床的に癒着胎盤と診断した場合は,単に「癒着胎盤」「PAS」と呼ぶか, 臨床的に細分類したことを併記するのが望ましい. ⑥治療 a. 子宮摘出 ・経腟分娩後に胎盤が娩出されずに用手剝離などがうまくいかず癒着胎盤と診断した 場合や,帝王切開中に直視下の子宮や胎盤の所見により明らかに癒着胎盤が診断された場合は子宮摘出が考慮される. 侵入胎盤や穿通胎盤を無理に剝離すれば,剝離によって断裂した胎盤の癒着している場所や,癒着胎盤以外の場所の胎盤剝離後の弛緩出血で異常出血となる恐れがある. 癒着胎盤,特に前置癒着胎盤を剝離して起こした出血は急激で多量であるため,出血により術野の確保が困難となるなど,熟練した術者であっても難しい手術である. 母体の重篤な転帰や,妊産婦死亡になるリスクがある15). よって,癒着胎盤を診断したら,胎盤を剝離せず子宮全摘をするのが異常出血を免れる根治術であると考える. ・子宮摘出の方法として,単純子宮全摘術や子宮腟上部切断術があるが,出血を少なく癒着胎盤を治療することが目的であるので,子宮全摘にこだわる必要はなく,如何に安全に癒着胎盤を処理するかということを念頭に置く( 図21). 一方,前置癒着胎盤である時は,子宮頸部近くからの出血が多くなることも懸念されるため,子宮頸部までしっかりと摘出する子宮全摘が必要となる場合も少なくない.
特に既往帝王切開の前置胎盤では,前置癒着胎盤リスクが高く,1回の既往帝王切開では24%に対し,3回以上の既往帝王切開では67%に上昇する6). ・MRI検査においても,超音波検査と同様の癒着胎盤を疑う所見を描出できる場合があるが,診断精度は後壁付着のような超音波で描出しづらい場合を除いて,超音波検査と変わらないという報告もあり1, 7),全例にMRI検査を施行する意義は少ない. 以下に超音波所見を解説する. ③直接所見 ・癒着胎盤は,子宮筋層に胎盤が浸潤している状態である. よって,子宮筋層の菲薄化が直接超音波検査で描出できた場合は癒着胎盤が疑われる( 図18)1, 7, 8). しかし,実際には穿通胎盤のような程度の大きいものでなければ,妊娠中に確定診断するのは難しい. ・また,癒着胎盤では脱落膜を欠くため,胎盤母体面の脱落膜領域にみられるlow echoicな線状のclear zoneが描出できない場合は,癒着胎盤との関連があることが知られている 9). しかし,そもそも薄いこのclear zoneの判断自体が難しい場合も少なくない. ・前回帝王切開部や,内膜まで達した既往子宮手術創部上に付着する胎盤は,最も癒着胎盤を注意する所見である. これらの創部では内膜が損傷していることが多く, 癒着胎盤になりやすい. 前回帝王切開創部上に付着する胎盤では,その3割に癒着胎盤があると報告されている10). ④間接所見 ・癒着胎盤を疑う超音波所見として,胎盤実質の不整な虫食い像(placental lacunae),膀胱への突出像(bulging),bridging vessels,膀胱子宮窩組織の血流増加などが報告されている 1, 7, 8, 11). ・placenta lacunaeは,胎盤実質に存在する1つ以上の,辺縁が不整な無エコー領域のことを示す. 内部に乱流像を呈する場合もある. placenta lacunaeは絨毛間腔の拡大した部分をみているもので,癒着胎盤に特有のものではない. 胎盤から子宮静脈への母体血の還流が滞り,絨毛間腔での pooling を反映した間接所見と考えられ ている 11). lacunae の数が増えると癒着胎盤のリスクが高くなるという報告12)もあるが,あくまでリスク評価における超音波マーカーとして考える. ・前壁付着の癒着胎盤には,膀胱への突出像や,膀胱と子宮と間の組織における血流増加像などが参考になるという報告もあるが11),これらも癒着胎盤によって二次的にできた超音波所見である( 図19).
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【東京電力】電気代明細書の正しい見方 電気代明細書の正しい見方を解説します。 電気代明細書には様々な項目があります。具体的にどのような違いがあるのか直感的にわかりにくいです。 この機会に電気代明細書に記載されている項目の意味を正確に理解し、どの項目で費用がかかっているのか理解しましょう。 料金明細書の見方 電気代の料金明細書に記載されている項目をまとめました。 料金明細書の項目 基本料金 電力量料金 燃料費調整額 再生可能エネルギー発電促進賦課金 料金明細書が届かないのはなぜ? 東京電力では、料金明細書(検針票)の発行を 紙からWebに変更 しています。 ペーパーレス化による 環境負荷低減のため です。今後はWebからの料金明細確認に慣れておくことをおすすめします。 また、口座振替の契約者に限り、引き続き紙での電気料金明細書の発行にも対応しています。紙の明細が必要な方は、チャットやLINE、電話で手続きを行いましょう。 料金に関する問い合わせ先 東京電力お問い合わせ先 電話番号:0120-122-580 受付時間:9:00~17:00/月~土(日・祝および年末年始を除く) 電気料金に不明点などがある場合は、問い合わせをして疑問点を解消しましょう。 家電ごとの電気代は?世帯別平均額 電気代を節約しようと考えていても、自分の電気代が相場よりも高いのか安いのか、目安がないと比較できません。 電気代の相場を把握し、ぜひ自宅の電気代が高いのかどうか判断する目安にしてください。 家電を1時間使用した際の電気代比較 以下では、主な家電を1時間利用するとどれぐらいの料金になるかまとめました。 消費電力が大きい家電ほど、電気代がかかることが分かります。 世帯別電気代の平均金額 国の調査によると、世帯別の平均電気代は以下の通りです。 1人暮らし:約4, 000円/月(年間約4. 8万円) 2人暮らし:約9, 500円/月(年間約11. 4万円) 3人暮らし:約1. 1万円/月(年間約13. 電気代を調べる方法を解説｜内訳・明細書の見方を知って料金を見直そう | iPhone格安SIM通信. 2万円) 4人暮らし:約1. 2万円/月(年間約14. 4万円) 平均より多くの電気代がかかっていても、見方を変えれば、電気代を安くするための余地が大きいといえます。 電気代を節約する方法確認しましょう。 家電の電気代を節約する方法 電気代を節約する方法 エアコン:フィルターを定期的に掃除する。夏は28度、冬は20度を設定温度の目安にする。 冷蔵庫:料理を冷ましてから入れる。モノを入れすぎない。 洗濯機:まとめ洗いをして選択回数を減らす。 テレビ:主電源をこまめに切る。 トイレ:便座の設定温度を下げる。トイレの蓋を閉める。 これらのことを常に実行することで、大きな節電効果が期待できます。 電気代を安くする方法はある?
勧誘の際に個人情報をだまし取られたことも考えられます。 現在利用中の電力会社の検針票に記載されている「お客様番号」と「供給地点特定番号」、この2つの個人情報が分かりさえすれば、家人の許可をとらずに電力会社やプランの切り替えを依頼することが可能だからです。 訪問営業で「検針票を見せてほしい」と言われたり、「お客様番号や供給地点特定番号を教えてほしい」と言われても、営業マンに教える必要はありません。 引き落とし口座の暗証番号を聞いてくるような営業マンもいるようですが、絶対に教えてはいけません。 このケースの場合、まずは経済産業省の電力・ガス取引監視等委員会や消費生活センターに相談しましょう。 大手電力会社の下請けとか子会社とか、委託を受けてきたと言っているが本当か? 新電力会社の名前を出しても信用されないことから、大手電力会社の名前を出して信用させようとする営業マンもいますが、これは特定商取引法においてアウトとなる行為です。 自社名やその所在地、連絡先などをきちんと提示しない輩と契約をしてはいけません。 「大手電力会社が供給する電気なので大丈夫ですよ」などと言いながら、疑問や質問に対して誠実に回答しない事業者も、相手にしないように気をつけてください。 また、電力の調査や営業名目で、個人情報を取得しようとする輩もいます。 例えば「弊社は電力会社と提携しており、検針表の写真を取らせてもらい、写真をその電力会社に送信すると、今より安い料金プランを提案できます」などと言って、検針票の情報を集めようとする事例もあるようです。 検針票の情報さえあれば、誰でもその家の電力会社を変えるための手続きを取ることができるため、検針票はむやみに他人に見せびらかさないよう気をつけてください。 電気料金が同じ月に何回も引き落とされていた。返金してもらえるのか?
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23 2021. 20 浦添市と沖縄電力株式会社との包括連携協定締結について(PDF) 2021. 19 2021. 16 2021. 10 2021. 09 2021. 07 PDFファイルをご覧になるには、アドビシステムズ社が配布しているAdobe Readerが必要です (無償)。 Adobe Readerをインストールすることにより、PDFファイルの閲覧・印刷などが可能になります。 以下のサイトにてご用意ください。 2021年度 2020年度 2019年度 2018年度 2017年度 2016年度 2015年度 2014年度 2013年度 2012年度 2011年度 2010年度 2009年度 2008年度