第3章 診断 ■ Clinical Question 1 診断に必要な問診や病歴は何か 推奨 【Grade B】 的確な問診を行うことにより,ヘルニアを疑うことや,ヘルニア高位の推定を行うことは高い確率で可能である.腰椎椎間板ヘルニアの診断に際して,問診や病歴を採取することはきわめて重要である. 背景・目的 腰椎椎間板ヘルニアに限らず,あらゆる疾病を診断することの基本は的確な問診に始まる.単純X線写真やMRIなどを含む各種画像診断はあくまで補助診察の役割を担うべきである.ここでは,腰椎椎間板ヘルニア診断のために有益な病歴および臨床症状を検討する. 解説 問診や病歴の診断的価値を評価したRCTはない.中程度のエビデンスを有する論文が複数あり,これらを中心に概説する. 疼痛の部位と分布領域 ヘルニアでは一般に下肢痛を呈する.ヘルニアの問診では,この下肢痛の部位および分布領域を丁寧に聞くことが重要である. ヘルニアを含む神経根圧迫を疑った274例について,病歴・理学所見とMRI上の神経根圧迫が一致するかを調査し,病歴・理学所見の診断的価値を評価した横断研究がある( DF10006,EV level 10 ).ROC(receiver-operating characteristic)曲線の値(0〜1で表す.1は完璧の検査.0. 5以下は無効)は,病歴だけで0. 8であり,正しい病歴の採取がヘルニアをはじめとする神経根圧迫の診断にきわめて重要であることを報告している.病歴のなかでも,下腿まで放散する疼痛,神経根の走行に一致する疼痛,咳やくしゃみにより悪化する疼痛,発作性の疼痛の4つが重要で,病歴にSLR(straight leg raising)陽性や知覚鈍麻などの理学所見を追加しても,ROC曲線の値は0. 83と軽度上昇するだけであり,あらためて病歴の重要性が強調されている. L5またはS1神経根症状を呈したヘルニア80例に関して,臨床所見(発症,疼痛,労災,側弯,局所の筋スパズム,指床間距離,SLR,麻痺,筋萎縮,腱反射異常,知覚障害)とその診断能力を評価したコホート研究では,疼痛の部位(坐骨神経痛)がもっとも診断精度の高いパラメータであり,その他の項目は診断精度が低いか,まったく診断的価値がないとしている( DF01162,EV level 5 ). 腰椎椎間板ヘルニアが原因の坐骨神経痛において,病歴と理学所見の意義を検討したmeta-analysis(文献総数37編)では,病歴の有用性を述べた論文はなかった.診断に唯一有効であったのは,疼痛の分布領域であったとしている( DF00590,EV level 3 ).
腰椎椎間板ヘルニアは、臨床上よく遭遇する疾患であり、リハビリ介入機会も多い傾向にあります。 しかし、運動療法の有効性は未だに確立しているとは言い難い状況です。 そのような中で、腰椎椎間板ヘルニアに対するリハビリ評価と治療を、どのように行えば良いのかを迷う理学療法士は少なくないでしょう。 ここでは、腰椎椎間板ヘルニアの基礎知識とともに、実際のリハビリ方法をご紹介させていただきます。 腰椎椎間板ヘルニアとは? 病態の概要 腰椎椎間板ヘルニアとは、椎間板の組織である髄核や線維輪が後方もしくは側方に脱出し、神経根を圧迫することで、腰部痛や下肢痛を引き起こす病態のことです。 ここで注意が必要なのは、それらの神経根の圧迫があったとしても、それだけで痛みを出すとは限らないということです。 髄核の脱出や繊維輪の損傷は、その炎症や癒着につながり、神経根は機械的刺激(Mechanical factor)と同時に化学的侵害刺激(Chemical factor)による影響を受けることで、痛みが出現することになります。 『突出』なのか『脱出』なのか?
?そういえば、貴方たち何しに来たのよ?」 「ああ、夕飯の差し入れ。食欲がないなんて嘘でしょう?」 ベッドの上に転がるポテチを指さしながら言うとばつの悪そうな顔をして首肯した。 「……うかつだったわ。他の人ならいざ知らず、貴方に知られたとなると…」 「その通り!子供のなりになったんだから三食しっかり取らないとね。ああ、大丈夫。元はここの中華のお料理だけどこの時間に食べやすいようにさっぱりさせたから」 「調理器具でも持ち歩いているのかしら?でも、貴方たちは私が食べるまで出ていきそうにないし頂くわ」 そう言って、彼女は俺の持ってきた差し入れを食べ始めた。うん、勢いからやっぱりお腹は空いていたようだ。雑談しながら部屋の中で待っていたが中々子供たちが戻ってこないので耳を使って調べてみて……脱力した。なーんで殺人事件に遭遇しているのかね?その事を話すと哀ちゃんが蝶ネクタイ型変声機が部屋に置かれていることに気付き、持っていきたいと言う。仕方がないので3人一緒に現場に行き、新ちゃんは殺人事件を無事解決した。心境の変化があったのか、哀ちゃんと蘭ちゃんの関係も進展があって事件以外はいい旅行だったな……それにしても。 「新ちゃん」 「な、なんだ龍斗?」 「なーんで、君は小学一年生を平然と殺人現場なんかに連れているのかな?」 「へ!?あ、いや。それはアイツらが勝手に…っ! !」 「問答無用、お仕置きだ」 「え、あ、いや、、、なんでこうなったーーーーー! ?」
ヒトデの死骸を持ってきた時の光彦君くん、ちょっとおもしろかったです(笑) そして哀ちゃんと蘭ちゃんの距離も縮まりましたね~。哀ちゃんからすると、お世話好きの蘭ちゃんみたいなタイプは苦手なようです。実際、蘭より哀の方が年上だし、新一の想い人ってことも関係してるのかも? 今回の件で蘭ちゃんの気苦労も少しは減ったことでしょう。哀ちゃんにビクビクして、『私、嫌われてるみたい・・』って落ち込むこともなくなりますね♪ 最後までご覧いただき、ありがとうございました!
仮に、蘭が似たような境遇で、犯人になったとしても、 殺人を犯すにあたって、「勇気」などという言葉は、決して使わないでしょう。 新一とか小五郎でも、多分そうだと思います。 どんな理由があっても、殺人を犯した理由で「勇気」なんて言葉を使うことの方が、 はるかに「綺麗事」でしょう。 「勇気」という言葉は、覚悟を決めて何かをする時に使うもの。 ただし、その「何か」が、「犯罪行為」であってはならないのです。 「同窓会」の小五郎にしても、たまたま相手が同級生だっただけで、 赤の他人相手だったとしても、同じことを言ったと思いますよ。 蘭のそのセリフが「名台詞」かどうか、そんなことはどうでもいいです。 しかし、少なくとも、株がドン下がりするような「綺麗事」でないことだけは、断言します。 1人 がナイス!しています 綺麗事とかどうかじゃなく、別の言葉を使えってことでしょ。 別に人殺しがいけないと言っているわけではないですし。 そうだったらあなたの言うことは納得ですが、客観的に勇気という言葉を解釈しているまでなので 綺麗事か、そうではないか、それを判断するような場面ではない気がします。 私は特に感動もしませんでしたが、虫唾が走るような気持ちにもなりませんでした。 なるほどって思っただけです。 1人 がナイス!しています