内科学 第10版 「緑膿菌感染症」の解説 緑膿菌感染症(Gram 陰性悍菌感染症) (13)緑膿菌 感染症 定義・概念 緑膿菌 (Pseudomonas aeruginosa)は,好気性のグルコース非発酵Gram陰性桿菌である.本菌は自然環境に広く存在し,ヒトの腸管内などにも常在している.健常者には通常病原性は示さないが,感染防御能が低下したコンプロマイズドホストに 日和見 感染症を起こす.また,本菌は多くの抗菌薬に耐性を示すため難治性感染を起こしやすく,院内感染の起炎菌として重要な菌である. 原因・病因 緑 膿 菌感染にかかわる要因としては,宿主側と菌側の両方の関与が考えられる.宿主側の因子はさらに,基礎疾患によるものと,医療行為に伴う医原的要因がある.菌側の要因としては,緑膿菌が有するさまざまな病原因子があげられる.緑膿菌は各種毒素を産生し,生体側の防御機構を障害する.本菌が菌体の構成成分として有するリポポリサッカライド(エンドトキシン)はサイトカイン産生を強力に刺激することで,エンドトキシンショックを引き起こす.また増殖した細菌が一塊となってその周囲をバイオフィルムで取り囲むと,貪食細胞,抗体,および抗菌薬が十分に作用できなくなる. 疫学・統計的事項 緑膿菌感染の多くは院内で発生し,特にICUなど重篤な患者が多い病棟で高い頻度で分離される.検体別では,呼吸器,尿路,および血液分離菌の上位を占めている.緑膿菌は,薬剤不活化酵素(β-ラクタマーゼ)の産生,膜透過性の低下,薬剤作用点の変異,および薬剤の排出(efflux pump)などさまざまなメカニズムによって各種の抗菌薬に耐性を示す.中でもキノロン系薬,カルバペネム系薬,およびアミノグリコシド系薬の3系統の抗菌薬すべてに耐性を示す,いわゆる薬剤(多剤)耐性緑膿菌(multiple-drug-resistant Pseudomonas aeruginosa:MDRP)は,現在国内で市販されているどの抗菌薬にも耐性を示し, 感染症 法により五類に指定されている.国内におけるMDRPの分離頻度は,臨床で分離される緑膿菌全体の数%程度であるが,感染対策上では重要な菌である. 抗菌薬と細菌について改訂版. 病態生理 感染症は,病原体が外部から患者に伝播して感染を引き起こす"外因性感染"と,患者自らが保菌していた病原体に感染する"内因性感染"の2つの形態がある.抗菌薬の投与によって常在細菌叢が攪乱されると,本来は少量しか存在していなかった緑膿菌が患者の体内で選択的に増殖しやすい環境がつくられる.さらに手術や熱傷,人工呼吸器管理,各種カテーテルの挿入などで菌が体内深部に侵入して増殖しやすい状態が作られると,緑膿菌による内因性の感染症を発症する.また,悪性腫瘍や抗癌薬投与によって宿主の感染抵抗性が減弱していると,菌の排除が困難となり 敗血症 などの重篤な感染症に陥りやすくなる.
28 ± 0. 47),34回の実験)と比べて有意差なし ( )内は実験回 図1. 0. 02%塩化ベンザルコニウム含浸綿球の緑膿菌汚染例 3か月間にわたる分割・つぎ足し使用を行っていた 環境 緑膿菌は流し台や風呂場などの湿潤環境に存在する。したがって、流し台の付近ではミキシング(混合調製)台などへの水道水のはね返りに対する注意が必要である。ただし、流し台の消毒は必ずしも必要でない。一方、風呂場では、使用後に乾燥させる必要がある。また、病院ではシャワー浴の利用が望ましい。 図2に、緑膿菌がとくに住みつきやすい用具の例を示した 6-11) 。 図2. 緑膿菌の住み家となりやすい用具例 手指 速乾性手指消毒薬が有効である 12) 。ゲル剤および液剤のいずれを用いてもよい。なお、塩化ベンザルコニウムやクロルヘキシジン(ヒビテン®、マスキン®)などの低水準消毒薬も緑膿菌に有効であるが、ディスペンサー容器などへのこれらの消毒薬のつぎ足し使用は細菌汚染防止の観点から行ってはならない。 用具やリネンの消毒 〈消毒例1〉経管栄養剤の投与セット 経管栄養剤の投与セット(投与チューブやバッグ型投与容器)は、構造的に乾燥しにくい。したがって、これらの投与セットを消毒せずにくり返し使用すると、緑膿菌汚染を招くことがある(図3) 9, 13, 14) 。したがって、経管栄養剤の投与チューブやバッグ型投与容器は、使用のつど水洗いして、次回使用時まで0. 緑膿菌抗菌薬ゴロ合わせ. 01%(100ppm)次亜塩素酸ナトリウムに浸漬しておく必要がある。 図3. 投与バッグの緑膿菌汚染例 〝乾燥したつもり〟でくり返し使用していた 〈消毒例2〉超音波ネブライザー 超音波ネブライザーは緑膿菌汚染を受けやすい(図4)。したがって、超音波ネブライザーの薬液カップや蛇管などに対しては、24時間ごとの消毒が必要である 14-17) 。0. 01%(100ppm)次亜塩素酸ナトリウム液への1時間浸漬を行い、その後に食器乾燥器などで乾燥させておく。なお、共用の超音波ネブライザーでそのつどの消毒ができない場合には、逆流防止弁付きマウスピースや逆流防止管付きの鼻管などを患者ごとに交換する方法で対応する。ただし、患者が咳き込んだ場合などでは、そのつどの消毒が必要になる。 また、緑膿菌は湿潤状態の用具のみならず、トマトやホウレン草などの野菜からも検出される 32) 。したがって、造血幹細胞移植などの易感染患者へ生野菜を出してはならない。 図4.
検査成績 緑膿菌感染時の血液検査に特異的な所見はなく,感染臓器や程度,さらに宿主の免疫状態に大きく左右される.一般的に末梢血の白血球数は増加することが多いが,もともと患者が好中球減少状態にある場合は白血球数が低下したままの例も多い.また好中球減少状態では画像診断でも見かけ上有意な所見を示さず,肺炎例でも胸部X線では典型的な肺炎像がとらえがたい場合がある.DICや多臓器不全合併例では血小板減少や肝酵素の上昇などが認められる. 診断 緑膿菌感染症の診断は,ほかの細菌感染症と同様に各種臨床検体から菌を分離・同定することによってなされる.血液培養で緑膿菌が検出されれば起炎菌として考えやすいが,ほかの検体から緑膿菌が検出されても,単なる定着か真の起炎菌なのか判別が難しい場合もある. 鑑別診断 日和見感染症全般が鑑別診断の候補となる.特にMRSAなどの耐性菌による感染症や,カンジダなどの真菌感染症が混合感染として認められる場合も多い. 合併症 患者の免疫不全の状態が高度になればなるほど,敗血症,DIC,ショック,多臓器不全などを合併する可能性が高くなる. 経過・予後 適切に抗菌薬療法がなされた場合には,一定の効果が期待できる.しかし基礎疾患や医原的要因によって難治化する例も多く,重症化したり,慢性化する例がある.敗血症合併例では予後不良である. 語呂ゴロごろ五郎２｜いーこっこ | えリこ(∵｀)のブログ. 治療・予防・リハビリテーション 緑膿菌は一般的にカルバペネム系薬,第3,第4世代セフェム系薬の一部,抗緑膿菌ペニシリン系薬,キノロン系薬,およびアミノグリコシド系薬などが有効とされているが,耐性を示す菌が少なからず存在するため,分離された菌の薬剤感受性成績をもとに抗菌薬を選択することが望ましい.MDRPによる感染症に対しては,コリスチンなど本菌に有効な薬剤を使用するか,抗菌薬の併用を考慮する.なお,抗菌薬療法以外にカテーテルの抜去や病巣部位のドレナージ,G-CSFやヒト免疫グロブリンなど抗菌薬以外の対処も必要となる.びまん性汎細気管支炎やCOPD症例などを対象としたマクロライド少量長期療法も用いられている. [松本哲哉] ■文献 Longo DL, et al ed: Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th ed, McGraw-Hill, 2011. 出典 内科学 第10版 内科学 第10版について 情報 家庭医学館 「緑膿菌感染症」の解説 りょくのうきんかんせんしょう【緑膿菌感染症】 緑膿菌は、土や水の中、人の皮膚や腸の中にいる 毒性 の弱い細菌で、健康な人に病気をおこすことはありませんが、衰弱した 病人 には日和見(ひよりみ)感染のかたちで、抗生物質を長期間使用した人には菌交代症のかたちで病気をおこすことがあります。 ふつうは、とこずれや皮膚の傷、気道、尿路、耳、目に感染して、緑色の膿(うみ)が出る程度ですが、敗血症(はいけつしょう)をおこして生命にかかわることもあります。 ポビドンヨード や 消毒 用エタノールによる消毒が有効で、逆性石けんや クロルヘキシジン などは無効です。 出典 小学館 家庭医学館について 情報
尿 染色像 グラム陰性桿菌(Gram Negative Rod) 染色の特徴 細長い小型のGram陰性桿菌(GNR-s) 両端も細く、染色性もよくない 頻度 ★★☆ 抗菌薬 抗菌薬の待てる人: CAZ OR PIPC 抗菌薬の待てない人: PIPC/TAZ OR LVFX OR MEPM エラー注意 Gram染色で腸内細菌との区別をしないといけない菌種の一つである. ポイント 悪名高い院内感染起因菌。人間の常在細菌叢には尋常な状況では定着しないため、何らかの人工物あるいは医療介入が行われている場合に多い。[1] ブドウ糖非発酵菌と呼ばれる部類に属し,栄養要求性が非常に低い,つまり,ほとんどメシを食わずとも増える増える.そのため,過酷な環境下での生存性が高く,人体の中でもその性能は遺憾なく発揮されてしまうのである. 院内では特に尿道カテーテルへの定着が危険視されているが, 定着する菌種は多く(77%)がバイオフィルムの産生能をもっており,強固に定着してしまう可能性が高い. [2] また,院内での緑膿菌尿路感染のOutbreakも間々報告され,尿路デバイス・膀胱鏡など泌尿器科関連のデバイスを介しているパターンがある. 市中感染は基本的に稀であり,尿路閉塞・慢性前立腺炎・長期の抗生剤加療・反復感染などのリスクがない限りは発生しない.逆に,市中感染の緑膿菌UTIを発見した場合には,これらの検索が必要である. なお,稀ながら尿が緑色となることもあるらしい. [3] 参考文献 [1] Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of infectious disease 9th edi [2] Indian J Med Sci. 2005 May;59(5):214-6. [3] Am J Kidney Dis. 2002 Apr;39(4):E20. 緑膿菌抗菌薬ゴロ合わせ覚え方. 風邪にクラビット、肺炎にセフトリアキソン、尿路感染にセフメタゾール...? 本当にその抗菌 薬は必要だろうか? その処方は安心を買うためのものだろうか? 耐性菌のリスクをどう評価するか?
8(日) 20:00- 雷電杯 ぜくろむ ( @zekuromuzero) ・3人一組、8チームでの対戦 ・チーム内でのポケモン、持ち物被りNG ・シーズン9ルール、ダイマあり カモネギ杯 おすかる ( @oscar112233) カモネギ1on1 21:00-22:59 第3回わんわんカップ~いしゅぞくこうりゅうせん~ ヒソカ ( @hisoka_wan_poke) 指定された6グループ(イヌ・ネコ・サル・ウサギ・ネズミ・トリ)からそれぞれ6体ずつ選んだ計6体のパーティで対戦。 22:00-23:59 ポニお大会 しょーこ ( @shoko__a) ポニータ(ガラル&原種)のみ/つのドリルのみ/PP増やし必須/ヒメリのみ禁止 R3. 9(月・祝) 剣盾スカイバトル ( @Hiropoke8991) シングル/ひこうタイプor特性ふゆうのポケモンのみ参加可能/一部ポケモンにコスト制限あり/使用禁止技あり R3. 10(火) 第1回みずき杯ヤドンカップ 瑞姫(みずき) ( @Tsuki_Usag1) 初手ヤドン絶対選出(カントーガラルどちらでも可)/準伝UBは1匹のみ R3. 11(水) ハトリーグオンライン 「7つ道具杯」 ムラサキ ( @HATO_League) バトルタワールール/もちものに制限あり R3. 14(土) アドバンテージ杯 霜月フォルテ ( @fortissimo_poke) シーズン9/幻伝説使用不可/特定のポケモンを入れた場合は手持ちを指定の匹減らす アッキー ( @akki_0413) ダブルバトル(今のランクマのルール)禁伝は不可 「なんでもあり統一」で行います! ex.
今まで参加したもしくは見かけた仲間大会のルール一覧です。 大会ルールを決める際に参考にしてください。 シングル、ダブル共通 ・公式戦、次期ランクマルールに準ずる ・特定の技のみ使用可能(技例:ゆびをふる ) ・主催が参加者へ使用してもらう ポケモン を3匹ずつ抽選し、その ポケモン でバトル(ダブルの際は残り1匹を任意で決める) ・指定した ポケモン を1匹以上組みこむ。(指定となった ポケモン 例: バンギラス 系統、レジ系統) ・ランクマ使用率TOP30は使用禁止 ・指定した道具のみ可能(きのみ) ・レベル1の ポケモン のみ使用可能 ・統一パーティを使う(統一例:タイプ) ・ ダイマ ックス禁止 シングル ・相棒 ポケモン を1匹指定、パーティの先頭に入れ、全ての試合に選出する。 ・統一パーティを使う(統一例:世代、色、単タイプ、同一の進化系統3匹、四足歩行、未進化、中間進化、メスのみ、動物、特性、映画に出た ポケモン 、全て同じ ポケモン 、高さが1.
通常の遊び方同様にマックスレイドバトルを遊ぶ。 通常の遊び方と同様、マックスレイドバトルに挑戦し終わったら、必ずレポートを書いてソフトを終了してください。
『ポケモン ソード・シールド』で、 バトル大会を楽しむ方法 メニューの「VS」の機能は、ゲーム内で「ダイマックスバンド」をもらうと使用できるようになります。 『ポケットモンスター ソード・シールド』には、ライブ大会で他の人同士の対戦を観戦できる機能がある。イベント会場などの大きな画面に対戦の様子を映して、みんなでライブ大会を楽しもう。 「LAN プレイ」とは、複数のNintendo SwitchをLANケーブルでつなぎ、ローカルエリアネットワークを介して通信対戦とマックスレイドバトルを行う事ができる機能です。 使用するNintendo Switch1台ごとに以下のものが必要です。 1. Nintendo Switchソフト『ポケットモンスター ソード・シールド』(パッケージ版/ダウンロード版) 2. Nintendo Switchドックテーブルモード専用またはポータブルUSBハブスタンド 3. Nintendo Switch ACアダプター 4. HDMIケーブル 5. USB有線LANアダプター 6. LANケーブル 7. テレビ(テーブルモードで使いたい場合は不要) 複数の本体同士を有線接続するには、別途有線ルーターが必要です。 本体の台数によっては、全プレイヤーを同時に繋ぐためにスイッチングハブが必要になる場合があります。 LANプレイの手順は以下のとおりです。 1. LANケーブルを各Nintendo Switchドックに接続されたUSB有線LANアダプターとルーター(ハブ)に接続する。 2. ルーターの電源をONにする。 3. プレイに使用するNintendo Switchを、Nintendo Switchドックに差し込む。 4. 『ポケットモンスター ソード・シールド』を起動する。 5. メニューの「VS」から「ライブ大会」に入る。 6. 「対戦する」が表示されている画面で左スティックを押しこみながら、LボタンとRボタンを長押しすると、「LANモードで対戦する」になる。 7. 通常のライブ大会と同様に対戦する。 観戦機能を使用する場合は、対戦する本体と同一のローカルエリアネットワーク内に接続してください。 LANモードを使用した対戦が終わったら、必ずレポートを書いてからソフトを終了してください。 5. メニューから「設定」を選択し、設定画面上で左スティックを押し込みながらLボタンとRボタンを長押しする。 6.
今回はこの辺りで!ばいばい!👋