本文 編集 日本消化器内視鏡学会 抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン作成委員会 発行年月日 2012年7月20日 発行元 日本消化器内視鏡学会 ※このガイドラインは、日本消化器内視鏡学会より許可を得て掲載しています。 目次 要旨 [ 1 ]日本消化器内視鏡学会ガイドラインの刊行にあたって [ 2 ]日本消化器内視鏡学会ガイドライン作成の基本理念 [ 3 ]ガイドライン作成の経過 [ 4 ]ガイドラインの評価 [ 5 ]対象患者とガイドライン利用者 [ 6 ]消化器内視鏡検査・治療を出血の危険度から分類(緊急内視鏡は除く) [ 7 ]薬剤の定義(抗血栓薬,抗血小板薬,抗凝固薬) [ 8 ]休薬による血栓塞栓症の高発症群 [ 9 ]ステートメント1-12(消化器内視鏡) [10]フローチャート [11]利益相反 [12]資金 文献 このページの先頭へ 書誌情報
抄録 日本消化器内視鏡学会は,抗血栓薬の休薬による血栓塞栓症の誘発に配慮した"抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン"を報告した.その後新しい経口抗凝固薬が用いられるようになり,実臨床ではそれらの対応についての基準が求められていた.そこで,抗凝固薬の新たな知見を加えて,抗凝固薬に関する追補版を作成した.しかし,各ステートメントに関してはエビデンスレベルは不十分なものが多く,今後は臨床現場での追補ガイドラインの検証が必要となる.
ステートメント2 通常の消化器内視鏡は,アスピリン,アスピリン以外の抗血小板薬,抗凝固薬のいずれも休薬なく施行可能である. ステートメント3 内視鏡的粘膜生検は,アスピリン,アスピリン以外の抗血小板薬,抗凝固薬のいずれか 1 剤を服用し ている場合には休薬なく施行してもよい.ワルファリンの場合は,PT-INR が通常の治療域であることを確認して生検する. 2 剤以上を服用している場合には症例に応じて慎重に対応する.生検では,抗血栓薬服薬の有無にかかわらず一定の頻度で出血を合併する.生検を行った場合には,止血を確認 して内視鏡を抜去する.止血が得られない場合には,止血処置を行う. ステートメント4 出血低危険度の消化器内視鏡は,アスピリン,アスピリン以外の抗血小板薬,抗凝固薬のいずれも休薬なく施行してもよい.ワルファリンの場合は,PT-INR が通常の治療域であることを確認する. 抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン 直接経口抗凝固薬（DOAC）を含めた抗凝固薬に関する追補2017. ステートメント5 出血高危険度の消化器内視鏡において,血栓塞栓症の発症リスクが高いアスピリン単独服用者では休薬なく施行してもよい.血栓塞栓症の発症リスクが低い場合は3~5日間の休薬を考慮する. ステートメント6 出血高危険度の消化器内視鏡において,アスピリン以外の抗血小板薬単独内服の場合には休薬を原則とする.休薬期間はチエノピリジン誘導体が5~7日間とし,チエノピリジン誘導体以外の抗血小板薬は1日間の休薬とする.血栓塞栓症の発症リスクが高い症例ではアスピリンまたはシロスタゾールへの置換を考慮する. ステートメント7 出血高危険度の消化器内視鏡において,ワルファリン単独投与またはダビガトラン単独投与の場合はヘパリンと置換する. ステートメント8 出血高危険度の消化器内視鏡において,アスピリンとアスピリン以外の抗血小板薬併用の場合には,抗血小板薬の休薬が可能となるまで内視鏡の延期が好ましい.内視鏡の延期が困難な場合には,アスピリンまたはシロスタゾールの単独投与とする.休薬期間はチエノピリジン誘導体が5~7日間,チエノピリジン誘導体以外の抗血小板薬が1日間を原則とし,個々の状態に応じて適時変更する. ステートメント11 出血高危険度の消化器内視鏡において,アスピリン,アスピリン以外の抗血小板薬,ワルファリンまたはダビガトランの3剤併用の場合には,抗血栓薬の休薬が可能となるまで内視鏡の延期が好まし い.内視鏡の延期が困難な場合には,アスピリンまたはシロスタゾール投与にして,その他の抗血小板薬は休薬する.ワルファリンまたはダビガトランはヘパリンと置換する.
5 ~ 2. 5 倍に延長するようにヘパリン投与 量を調整する。術前4 ~ 6 時間からヘパリンを中止するか、手術直前に硫酸プロタミンでヘパリ ンの効果を中和する。いずれの場合も手術直前にAPTT を確認して手術に臨む。 術後は可及的速やかにヘパリンを再開する。病態が安定したらワルファリン療法を再開し、PTINR が治療域に入ったらヘパリンを中止する。 5. 大手術の術前7 ~ 14 日からのアスピリン、チクロピジンおよび クロピドグレル の中止、3 日前か らのシロスタゾール中止。その間の血栓症や塞栓症のリスクが高い症例では、 脱水 の回避、輸液、 ヘパリンの投与などを考慮する。 6. 緊急手術時の出血性合併症時に準じた対処。 クラスⅢ 1. 抗血栓療法の中断。 抗血栓療法の中断が避けられない場合は、ヘパリン、脱水の回避、輸液などの代替療法を考慮する。 [文献] (1)藤本一眞,藤城光弘,加藤元嗣,他:抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン.日本消化器内視鏡学会雑誌2012;54:2073-2102. 抗血栓薬 内視鏡検査. (2)循環器病の診断と治療に関するガイドライン.循環器疾患における抗凝固・抗血小板療法に関するガイドライン(2009年改訂版)2014年4月10日、 日本循環器学会HP 閲覧 本記事は株式会社 照林社 の提供により掲載しています。 [出典] 『術前・術後ケアのこれって正しい?Q&A100』 (編著)西口幸雄/2014年5月刊行/ 株式会社照林社
ステートメント12 抗血栓薬休薬後の服薬開始は内視鏡的に止血が確認できた時点からとする.再開は,それまでに投与 していた抗血栓薬とする.再開後に出血することもあるので,出血に対する対応は継続する. 「抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン」→ 投稿ナビゲーション
受付(問診票記入) スタッフの指示に従ってご記入ください。わからないことなどございましたら、お気軽にお尋ねください。 2. 問診 内視鏡検査を行う事前チェックとして問診を行いますので、質問にお答えください。 3. 診察 検査前に、診察を行います。検査を行うにあたり、問題が無いかを確認します。また、検査前処置や検査方法など、検査完了までの流れをご説明します。 更衣室のロッカーに貴重品などをお預けいただいたのち、中待合室でお待ちいただきます。問診を再度看護師がチェックさせていただきます。 4. 抗血栓薬 内視鏡 説明文. 検査 胃の中の泡を消す消泡剤を飲みます。 のどの麻酔(ゼリー状の麻酔薬をのどにためます)をおこなったのちに内視鏡検査を行います。(希望のかたには鎮静剤を使用します。) 力を抜き、リラックスして受けてください。検査は5~10分で終わります。 5. 検査終了後 リカバリールームでお休みいただきます。気分が悪い時は、お申し出ください。 お休みいただいた後、検査後の注意事項の説明があります。 6.
(5)再発防止 BQ3-7 除菌療法は潰瘍再発を抑制するか? BQ3-8 除菌成功例に潰瘍再発予防治療は必要か? BQ3-9 除菌後の の再陽性化率はどれほどか? BQ3-10 除菌後のGERD発症は増加するか? BQ3-11 除菌後症例の上部消化管検査は必要か? (6)除菌後潰瘍 BQ3-12 除菌成功後における未治癒潰瘍の対策は何か? CQ3-4 除菌成功後における再発潰瘍にPPI の長期投与は必要か? 第4章 非除菌治療 BQ4-1 胃潰瘍に対する非除菌治療(初期治療)において,酸分泌抑制薬と防御因子増強薬の併用療法は有用か? CQ4-1 胃潰瘍に対する非除菌治療(初期治療)にどのような薬剤を推奨するか? BQ4-2 十二指腸潰瘍に対する非除菌治療(初期治療)において,酸分泌抑制薬と防御因子増強薬の併用療法は有用か? CQ4-2 十二指腸潰瘍に対する非除菌治療(初期治療)にどのような薬剤を推奨するか? (2)維持療法 BQ4-3 胃潰瘍の非除菌治療において維持療法は必要か? BQ4-4 胃潰瘍に対する非除菌治療(維持療法)にどのような薬剤を推奨するか? BQ4-5 胃潰瘍に対する非除菌治療(維持療法)において,酸分泌抑制薬と防御因子増強薬の併用療法は有用か? 医療法人社団ミッドタウンクリニック 検査および・受診前の注意事項. BQ4-6 胃潰瘍に対する非除菌治療(維持療法)の期間はどのくらい必要か? BQ4-7 胃潰瘍に対する非除菌治療において,維持療法中に内視鏡検査は必要か? BQ4-8 十二指腸潰瘍の非除菌治療において維持療法は必要か? BQ4-9 十二指腸潰瘍に対する非除菌治療(維持療法)にはどのような薬剤を推奨するか? BQ4-10 十二指腸潰瘍に対する非除菌治療(維持療法)において,酸分泌抑制薬と防御因子 増強薬の併用療法は有用か? BQ4-11 十二指腸潰瘍に対する非除菌治療(維持療法)の期間はどのくらい必要か? BQ4-12 十二指腸潰瘍に対する非除菌治療において,維持療法中に内視鏡検査は必要か? 第5章 薬物性潰瘍 (1)NSAIDs潰瘍(低用量アスピリンを含む) 【疫学・病態】 BQ5-1 NSAIDs 服用者では,消化性潰瘍,上部消化管出血のリスクは高まるか? BQ5-2 NSAIDs 潰瘍および消化管出血の発生頻度はどれほどか? BQ5-3 NSAIDs 潰瘍の発生時期はいつか? BQ5-4 NSAIDs による上部消化管傷害における症状は何か?
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作者的にはたぶんクロ全員が同一人物だから最終的に1人のクロが救われればいいってことなのは理解できる ループのスパンが長くて色んな人格のクロができてしまったことと別世界への扉があるから誤解されがちだけど 要するにやってることはシュタゲやリゼロとかわらん 死んでしまったクロ5人はシュタゲで何度も死んだ沢山のまゆしい達みたいなもんでいきのこった6人目のクロは生き残ったまゆしいってことでしょ? だがプレイヤーからするとクロそれぞれにキャライメージがあるからそういうわけにもいかないんだよね 愛着のある5人のクロのその後も見たいのに描かれないとは何事かってな 消滅するには他の世界を自分を殺しまくるしかないとか、それぞれの世界の自分からしたら理不尽すぎる シュタゲで何の落ち度もないオカリンが別世界線から来た綯に拷問されるよかはマシかなあ 別世界の自分っても感覚的には他人みたいなもんだろうしな 全体的に盛り上がりにかけたよなあ どうしてもシュタゲ、リゼロ、ひぐらしの影がちらついてしまうのがな シュタゲアンチっぽい内容であんま好きじゃない 攻略要素なんかないくせにプラチナトロフィーあるからトロフィーマニアにカモにされただけのクソつまらんゲーム 発売日から少しずつ進めてやっとクリアしてネタバレ怖いからどこも見ないでここに来てみたら なんでこんな不評なんだ? ストーリー文句なしにめっちゃ面白かったよ。 ただクリアした後もあの不穏なタイトル画面継続だけ不満だけど 楽しめたし人生初レビュー書くほどの傑作だった スマホ版の評価もくっそ高い 5chは匿名だし良いことを共有する場ではないからしょうがない androidだと評価4. セール中の『最悪なる災厄人間に捧ぐ』レビュー。絶望的なのに止められないストーリーが展開 | 電撃オンライン【ゲーム・アニメ・ガジェットの総合情報サイト】. 5 高めではあってもそんなに高くはないな まあ人を選ぶよこれは 悪いゲームではないよ、声優は無名だけど上手いし ただ、シナリオがどっかで見たようなループ物のよせ集めみたいな所 豹馬の行動がアレな所などツッコミどころが多すぎなのが叩かれるのだろう 自分はAIR思い出したな 何度も繰り返す悲劇の運命設定にしては豹馬がいささか冷静すぎるなとは思った トゥルーエンド後のエクストラシナリオがなかったら駄作認定だったかも 感想はクロかわいいと自殺ダメ絶対 数年孤独だっただけでキチガイになった豹馬と何百年孤独でも頑張れる豹馬の違いはクロとの出会いの有無だけだからな それだけ人間にとって心の支えは重要ってことだな このゲームのループは時間が巻き戻ってなくて特定の日時になると世界が再構築されてるだけっていうのは意味のある設定だったんだろうか?
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○○はできる。□□はできない。 というような、言ってしまえばこの作品の世界の中でだけ通じる法則のようなものもあるため、人によっては気になる所がでてくるかもしれない。 が、もしこういった「特定のルールが設定された世界」みたいなものが好きだったら、作品が進むにつれてワクワクする要素がどんどん増えていくので、激刺さりすると思われる。 物語はあくまで一本道 エンディングは複数個あるが、あくまで本筋となる物語は一本道。 選択肢による分岐で逸れたとしても、1~2分ほどで展開が終了するため「たくさんの結末が見たい!」とか、「俺は○○世界のクロエンドが見たいんだーッ! !」みたいなものを期待すると少しガッカリするかも。 とはいえ、物語自体のボリュームが非常に膨大(文庫本6冊分…!? )なうえ、 ヒロインであるクロ達には不公平感なく、全員ちゃんとスポットライトを当ててくれる ので、ここに関しては私はプレイして全く気にならなかったです。 ゲーム中の全てのシナリオを読んだ後の満足感もひとしお。 総評:ノベルゲーム好きだったらプレイすべき作品 総評としては、 ノベルゲームが好きならまず間違いなく琴線に触れると思うので、購入オススメ!な作品。 とにかくかわいいヒロインの「クロ」と、作品内世界の様々なギミックで展開されるシナリオに、読み進めるのが全く止まらず、ぶっ続けでプレイできる環境じゃなければ、中断している間はずっと先の展開が気になってモヤモヤしっぱなしに。 前述の通りボリュームも多いので、 これで3000円(パケ版は3600円)は確実にお得。 かかくはかい。 ▲クロ達はどんどん成長して、性格にも差異が出てきます。果たしてこれがどういう展開を生むのかは、プレイしてのお楽しみ。 ▲とことん豹馬に対して健気なクロに心が打たれすぎて、ゲームプレイ後はクロを探したくなります…。 Switch版だと寝っ転がりながらプレイできるのでオススメ。 入院中の豹馬の気持ちとシンクロできます。 やっぱ凄いぜ…ケムコのADV…!