腰椎 固定 術 再 手術 ブログ

Wed, 26 Jun 2024 10:59:51 +0000

誰が悪いの? これからどうするのか? という内容を一生懸命書いていきます ちょうど先日あったミスを例に、反省文を書いてみましょう。 状況の説明 前提条件:私は設計職です。今回の問題は、地面に穴をあけるための基礎図に記載されている穴位置が、実際の製品の穴位置と違った。 最新版と違う図面で施工業者が穴をあけてしまったという事例です。 大型の設備を導入する際には転倒防止のために地面に穴をあけてアンカーボルトで固定をしますが、固定するためのアンカー穴の位置が、実際の物と図面で違う! !と施工主が激怒。 ここから反省文の書き方を、順を追って解説します。 まずは原因を探ります。 起きた事象は「アンカー穴が図面と違った」です。 最初に考えることは、 なんでアンカー穴の位置が図面と物で違うのか?

反省文の書き方はテンプレート化しよう。【本質は、再発防止です】 | Try!Tomo

再発防止対策書 の テンプレート です。エクセルで作成。 作業ミスや事故、システムトラブルなどの再発防止にご利用ください。 用紙サイズ:A4 フリーソフト(無料) ・動作条件 Excelまたは互換性のあるソフトがインストールされていること。 Excel再発防止対策書1. 0 ダウンロードページへ ・関連するテンプレート 安全対策書

不具合現象:発生日、発生場所、発生工程、図番・品名等 2. 不具合内容:具体的な不具合の内容 3. 発生原因:不良が発生した原因を掴む 4. 再発防止対策:原因に対して対策をとる 5. 有効性の評価:考えた対策が有効性(再発していないか? 反省文の書き方はテンプレート化しよう。【本質は、再発防止です】 | Try!TOMO. )を確認する 「1・2」については、起こった問題にたいする事実を書くだけです。 「5」については、対策のあとの話なので、ここでは深堀りしません。 対策書を書くうえで問題となるのが、「 3・4の原因と対策をどう書くのか!? 」です。 目的をしっかりと理解しておく 対策書の目的は、「 起こってしまった問題を、2度と発生させない」 ことです。 対策書を書いていくうえで、この対策書の目的をしっかりと理解しておきましょう。 目的を理解していないと、対策書を書くために内容を書いてしまうことがあります。とりあえず書けばいい、という姿勢ですと上司にダメ出しされてしまいますよ。 なぜ対策書をダメ出しされるのか? せっかく書いた対策書にダメ出しされるのは、「 対策書の目的を達成できていないから 」です。 対策書を読んだ上司が、「これじゃまた同じ失敗をするな」と思えば、いたらない点を指摘(ダメ出し)されるでしょう。 逆に、「よく分析できてしっかり対策されている」と思えば、対策書はクローズされるはずです。 それでは、「 上司を納得させる対策書の具体的な書き方 」に入っていきましょう。 大切なのは原因とそれを解決する対策 さきほど、原因と再発防止策をどう書くのかが問題になると書きました。 対策書の目的は再発防止ですので、「 なぜ問題が起こったのか(原因) 」「 問題を解決する方法(再発防止策) 」が 最重要ポイント となります。 この書き方には、4つのポイントがあります。 発生原因の4つのポイント 発生原因を特定して、その問題を解決するためにこうじる策を、再発防止策といいます。 発生原因と、再発防止策には繋がりがあります。よって、再発防止策を左右する「 発生原因を特定すること 」がとても重要です。 発生原因を特定する4つのポイントが、以下になります。 ①現象ではなく、原因を特定する。 ②なぜなぜを繰り返す。 ③問題の作業は、ルール通りであったのか? ④頭の中だけで考えず、現実をみること。 順番に解説していきます。 悪い例① 不具合内容:違う材料を使って加工してしまった。 発生原因:間違えて、違う材料を選んでしまった。 発生原因として書いた「間違えて、違う材料を使ってしまった」は、不具合が発生した現象です。この場合、発生原因は別にあります。 解析例① 発生原因:材料を選定するときに、違う材料を選んでしまった。 材料の表示を確認せず に、選んでしまった。 いつもの場所から取ったので、大丈夫だと思い確認をしなかった。 この場合は、「 材料の表示を確認しなかった 」という部分を特定しました。 発生原因は、 「なぜ違う材料を使ってしまったのか?」を特定 することです。 悪い例② 不具合内容:通常発生しない、大きなバリが発生している。 発生原因:バリを除去するのを忘れてしまった。 確かにバリを除去し忘れたから結果として、バリが発生しているのかもしれません。 ですが、 「バリを除去するのを忘れてしまった」は、不具合流出させた流出原因 です。 解析例② 発生原因:加工機の刃物の状態が悪く、加工時にバリが発生した。 毎日行うはずの刃物の研磨を行っていなかった 。 発生原因は流出原因ではありません。 「 なぜ通常は発生しない、大きなバリが発生したのか?