心室レートコントロールにおける β 遮断薬、カルシウム拮抗薬、ジギタリスの使い分け 超高齢社会を迎えて、心房細動・心房粗動がみられる患者さんが増えています。心房細動では不整脈を止める治療「リズムコントロール」と、不整脈は止めずに心室応答レート(心室が応答する割合)をコントロールする治療「レートコントロール」があります。両者を比較した試験では意外にも差がない、あるいはレートコントロールをしたほうが予後が良いという結果が出ています 3) 。 また、心房粗動ではⅠ群薬を使うと心房粗動レートは下がるのですが、房室伝導は抑制しないため(活動電位の発生は、心房筋ではナトリウムチャネル、房室結節ではカルシウムチャネル)、心室レートがかえって増えてしまい、症状の悪化をみることがあります。そのため、心房粗動では原則として心室レートのコントロールを行います。心室レートコントロールすなわち房室伝導抑制に使われる薬は、 β 遮断薬、カルシウム拮抗薬、ジギタリスの3つです。 房室結節は交感神経の入力が多く、活動電位がCa 2+ 電流で発生することから、 β 遮断薬とカルシウム拮抗薬が房室伝導を抑制するのはわかりますが、ジギタリスはどうしてでしょうか? ジギタリスは細胞内のCa 2+ 濃度を増やして、心臓の収縮力を増強する強心薬ですが、濃度によって作用する場所が違ってきます。ジギタリスの濃度の低いほうから、副交感神経<心筋細胞<交感神経となっています。ジギタリス低濃度ではまず副交感神経が活性化されるので、房室伝導が抑制されます。最近、ジギタリスは低濃度が推奨されているのも、このような理由があるからなのです。 それでは、これらはどのように使い分けるのでしょう? ■ジギタリスは、心房細動で全死亡率を上げるという臨床研究が複数報告されています 4) 。ジギタリスで良好なコントロールが得られている患者さんを他剤に変更するのはためらわれますが、これから投与する患者さんではおそらくジギタリスは選択されないでしょう。 ■ β 遮断薬は心不全を悪化させる可能性があり、カルシウム拮抗薬でもジルチアゼムは血圧低下をもたらす可能性があるので、まずはベラパミルが選択されることになります。 ■ベラパミルで症状が安定したら、 β 遮断薬を少量から始めて、徐々にベラパミルからβ遮断薬に移行を図ります。 ちなみに、心房細動では心室レートコントロールの目標はいくつなのでしょう?
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