抄録 膵神経内分泌腫瘍のもっとも重要な予後因子は肝転移である。十分なエビデンスを持った治療法は少ないが,ENETS,NCCNなどから診断・治療のガイドラインが示されている。完全切除術が可能な場合,あるいは十分な減量手術が可能な場合は切除術単独あるいは切除術とRFAの組み合わせが勧められている。切除術の適応とならない場合の治療としては肝局所療法と全身療法がある。肝局所療法としてはRFA,TAE,TACEなどが挙げられており,全身療法としては化学療法,分子標的薬,PRRTなどが挙げられている。2011年以降,新たにエベロリムスとスニチニブが膵NETに保険適用となった。ストレプトゾシンも保険承認にむけて申請準備中である。また本邦からも膵・消化管神経内分泌腫瘍診療ガイドラインが2013年中に公開予定である。 Ⅰ はじめに 膵・消化管神経内分泌腫瘍(NET)は2005年,2010年と全国レベルの疫学調査が行われたが[ 1, 2 ],胃癌や大腸癌,膵癌など他の消化器癌に比べて圧倒的に少ない[ 1, 2 ]。 しかし,最近の30年で発症率が500%と急速に増加しているとの報告があるとともに[ 3 ],膵NETでは5年生存率は34. 1~43%と不良で[ 4 ~ 7 ],その治療の重要性が増してきている。またNETの肝転移はリンパ節転移について多い転移形式で,膵NETでは診断時に32~80%に同時性肝転移を認められ[ 7 ~ 9 ],最も重要な予後因子の一つであることも判っている。 NET肝転移の治療法治療には手術や肝動脈塞栓療法(TAE),肝動脈化学塞栓療法(TACE),ラジオ波焼灼術(RFA),抗腫瘍薬など様々な治療法が用いられる。膵NETに保険適用となっている抗腫瘍薬はなかったが,最近になりエベロリムスとスニチニブが漸く保険適用となり有用性が期待される。一方,手術については適応基準が確立していないこと,再発率が高いことなどの問題があるが,切除が可能な場合の第一選択治療法としてガイドラインで勧められている。膵NETの各ガイドラインおよび治療法について述べる。 Ⅱ 膵・消化管NETの病理診断 WHOの病理分類は2010年に新しくなり[ 10 ],Ki-67指数あるいは核分裂指数によるGrade分類に変更された( 表1 )。NETの治療はGrade分類別に考慮する必要がある。一般にNET G1,NET G2に比較してNECは悪性度が高く,腫瘍の進行も早い場合が多い。しかし,NET(G1/G2)であっても腫瘍の進行が速い場合があり臨床経過の観察が必要である。 表1.
神経内分泌腫瘍病理分類 WHO 2010 Ⅲ NCCNおよびENETSのガイドライン 1)NCCNガイドライン[ 11 ] NCCN(National Comprehensive Cancer Network)のガイドラインは毎年更新され「Neuroendocrine Tumors」として副腎腫瘍とともに示されている。高分化膵NETの肝転移の治療については「Management of Locoregional unresectable disease and/or Distant metastases」に示されており,完全切除が可能な場合,内分泌症状を伴わず腫瘍量が少なく増大傾向の少ない場合と,内分泌症状がある場合や腫瘍量多く増大傾向が明らかな場合に分けて示されている。完全切除の可能な場合は外科的切除が勧められており,完全切除できない場合は抗腫瘍薬やTACEなどの局所療法,減量手術などが勧められている。( 図1 ) 図1. NCCNガイドライン 進行性/転移性膵NETの治療アルゴリズム(文献11より改変) 一方,低分化NETの転移の治療は「Poorly Differentiated/ Large or small cell carcinoma other than lung」の中の「Metastatic」に示されているが,手術療法の選択肢はなく,小細胞肺癌に準じた化学療法が勧められている。 2)ENETSガイドライン[ 7 , 12 ] ENETS(European Neuroendocrine Tumor Society)からは機能性と非機能性別に高分化型膵NETのガイドラインが示されている。 肝転移を含む進行性機能性膵NETの治療はMinimal Consensusとして機能性膵NETのガイドラインの中に記載されている。手術および内科的治療について 表2 に要旨を記載する[ 12 ]。 表2. ENETSガイドライン 進行性/転移性 機能性膵NET 肝転移を含む進行性非機能性膵NETの治療は非機能性膵NETのガイドラインの中に記載されている[ 7 ]。非機能性NETの肝転移に対する手術については,90%以上の腫瘍を切除できると判断した場合は減量手術が適応になるとしている。化学塞栓術とRFAについては腫瘍サイズが5cm未満の腫瘍で肝転移がない場合に減量効果が期待できる。肝移植については他に治療法がなく,肝外病変を伴わず腫瘍増殖が遅い場合の選択肢として示されている。内科的治療については切除不能の場合やストレプトゾシンをベースとした化学療法で腫瘍の進行がみられた場合の選択肢として,エベロリムスとスニチニブが示されている。Peptide Receptor Radionuclide Therapy(PRRT)についてはファーストラインの治療としては勧められていない。肝転移の治療アルゴリズムを 図2 に示す。 図2.
Q1 NETは普通のがんとは違うのですか? 膵がんのほとんどは膵管上皮細胞から発生し、胃がんや大腸がんなどといった、いわゆる普通の消化器がんは消化管の粘膜から発生するのに対し、NETは神経内分泌細胞に発生することが大きく異なる点です。 がんとNETではその性質も特徴も異なっており、一般的にはNETは進行が遅く、予後は良好であるといわれています。 Q2 転移した悪性のNETの治療法は? 膵神経内分泌腫瘍肝転移の肝生検とは. 肝に転移した場合には、肝動脈塞栓術、放射線照射、ソマトスタチンアナログなどによる薬物療法、化学療法が考慮されますが、可能であれば外科的切除やラジオ波焼灼術による腫瘍の減量が行われる場合もあります。 Q3 NETは治る病気ですか? 元の疾患によって治りやすさは異なります。 例えば、たまたまCTなどの検査で見つかった膵臓の小さい神経内分泌腫瘍でほかに病変がなく、手術によって完全切除できた場合は"治る"と言ってもよい状態になります。 ここで気をつけなければならないのは、完全に取りきれたとされていた腫瘍が10年後くらいに肝臓に転移病変として出現することがまれにあることで、症状はなくても手術後もずっと定期的に調べてもらうことが大切です。 これとは異なり、肝臓に多数の転移がある状態で発見された場合は、"治る"というよりはどのように病気をコントロールしてゆくかという治療になると考えていただくのがよいと思います。 Q4 NETは遺伝しますか? MEN(多発性内分泌腫瘍)、von Hippel-Lindau病などの特殊な遺伝性症候群の場合を除きますとNETは原則的には遺伝する事はありません。 しかし最近Hiripiらが北欧で消化管NETが特殊な遺伝的背景がないものの、ある家族に集積して発生している事を報告しております(Annals of Oncology, 20: 950-954, 2009)。 特に両親共にNETであった場合はNETに罹患する確率は4倍以上高くなるとも記載しています。 日本人ではこのような事は一切知られておりませんが、親族にNETの患者さんが複数以上おられる場合には念のために精査をされるのも良いかもしれません。 Q5 治療をしないで経過観察をしていたらどうなりますか? 特徴的な症状を現すNET(症候性NET)では治療をしない限り症状は改善しません。 治療を受けないと徐々に症状は増悪しますし、肝転移などを伴ってきます。症状を現さないNET(非症候NET)は、腫瘍サイズが小さければ経過観察をする事もありますが、サイズが大きくなるにつれて悪性度が高くなり、肝転移などが出現する頻度も高くなります。 Q6 手術をすれば治りますか?
100年以上前からこの病気が悪性かどうかは議論の対象でした。それは上記のようにこの病気が希少であり、十分に全体像が把握されてこなかったとことが原因です。しかし、最近は医学が進歩し、2014年のLancet Oncology ( 3 ) に搭載されたNETの5年生存率によりますと、確かにNET全部でみると大腸がんと同等と言えますが、臓器別に見てみると、膵NETの5年生存率は約40%であり、大腸がんよりはるかに悪いことがわかります。 どうして膵臓神経内分泌腫瘍(NET)は予後が悪いのか? 機能性腫瘍の一種であるインスリノーマは腫瘍が小さくても低血糖症状がでるために比較的早期に見つかるため、予後は良いと言われておりますが、非機能性の場合はなかなか見つからないと考えられます。 実際、2007年の我が国の全国集計 ( 4 ) 369人のうち、166人(45%)がステージ4に分類されています。ステージ 3は48人(13%)であり、つまり初診時に6割の人が進行がんということになります。以下に生存曲線を引用しますが、ステージ4の5年生存率は39.
休憩中(20分)に、トークあり! 13時:三谷幸喜と八木亜希子さんの楽屋トーク18時:三谷幸喜の裏話あれこれトーク(三谷幸喜自らが舞台上でご案内しながらお話しします!
— えり (@redpinkkkedk03) January 12, 2020 モリステ楽しかった♪ グッズもよきよき(*^-^*) — リラ (@w07w31w) January 12, 2020 モリステ2「憂国のモリアーティ」case2ファンの反応 コロナが少しでも落ち着いて、無事公演されることを祈ります…^^! 楽しみですね♪ おおっ、モリステ2だ! これは舞台セット込みで見応えあったので、続編楽しみだなぁ — 虹屋 (@yuuniji_ya) February 19, 2021 モリステ2やるんだ!楽しみー!! — miku (@mikura_2) February 19, 2021
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2021. 02. 17 2021. 01. 25 加藤シゲアキ舞台『モダンボーイズ』チケット申し込み方法は?日程や倍率も! NEWSの加藤シゲアキさん主演舞台『モダンボーイズ』が決定しました。 チケット申し込み方法、日程、倍率、カード枠、当落など調べたのでぜひ参考にしてください♪ \2/9発売!表紙・巻頭グラビアNEWS/ リンク 加藤シゲアキ舞台『モダンボーイズ』チケット申し込み方法 FC先行 申し込み期間:2021年2月3日まで 当落発表:2021年2月17日 ローソンチケット 【東京公演】申し込み期間:2021年2月18日(木)11:00~2月21日(日)23:59 イープラス 一般発売 【東京公演】2021年3月6日(土) 加藤シゲアキ舞台『モダンボーイズ』カード枠 特定のクレジットカード会社のカードで、申し込みが出来るカード枠というものがあります。 まだ発表されていませんが、 2020年の新国立劇場であった生田斗真さんの舞台「オレステイア」はカード枠があったので、 可能性があります!! 東京オペラシティの座席、キャパ、アクセス、コンサートスケジュール | ライブ・セットリスト情報サービス【 LiveFans (ライブファンズ) 】. カード枠は急に発表されてすぐ申し込みなので、すぐ対応できるように今のうちにカードを作っておきましょう! おすすめの無料のカードを2つご紹介します^^ カード作成に時間かかるから、今作っておこう! エポトクプラザ【エポスカード】 おすすめは、年会費永年無料・即日発行可能のエポスカードです! エポスカードはマルイ受け取りならば、即日発行可能なのでまだの方はすぐ作りましょう。 エポスカードなら、 最短当日 発行可能 、 入会費・年会費無料 なので、もしカード枠がなくても無駄になりません。 ここから入会で \ 2000円分ポイント プレゼント!/ ▼ ▼ ▼ ▼ 無料で作れて、2000円分のポイントがついてくるので、お得しかないです。 チケットJCB JCB「W plus L & W」 JCB「W plus L & W」 も、入会費・年会費無料のカードです。 JCB「W plus L & W」 は、18才~39才の方が申し込み出来ると制限がありますが、入会費・年会費無料なのはかなりありがたいですよね♪ 今なら 新規入会でAmazonプライムギフトコード3ヵ月分プレゼントキャンペーン中!! ※先着75, 000名様 \JCBはよくカード枠があるから必須!/ 加藤シゲアキ舞台『モダンボーイズ』日程 会場は【東京】新国立劇場 中劇場と【大阪】COOL JAPAN OSAKA WWホールの2カ所で公演されます。 【東京】新国立劇場 中劇場 2021年4月3日~16日 【大阪】COOL JAPAN OSAKA WWホール 2021年4月28日~30日 加藤シゲアキ舞台『モダンボーイズ』倍率 詳しい日程が発表されてから、倍率予想していきますね^^ キャパ数 【東京】新国立劇場 中劇場:1038席 【大阪】COOL JAPAN OSAKA WWホール:1138席 両会場とも約1000席のキャパなので、コロナの影響で1公演、半数の500席ほどで公演されるでしょう。 かなり少ないので、倍率高そうですね>< 加藤シゲアキ舞台『モダンボーイズ』当落発表 当落発表日に随時情報UPしていきますね^^ 当落発表時間は発表されていませんが、15時か17時と予想しています。 ⇒15時発表されました!!