最終更新日 2021年3月25日 交通事故等の第三者行為によって、被害者が国保や後期高齢者医療を使って診療を受ける場合には、被害者または世帯主が「第三者行為による傷病届」を市町村等に届け出ることが義務付けられています。(国民健康保険法施行規則第32条の6、高齢者の医療の確保に関する法律施行規則第46条) 本会では、毎月のレセプト審査において、レセプトの特記事項に「10第三」表記のあるデータを抽出し、「事故該当一覧表」を作成するほか、第三者行為が疑われるデータを抽出し「疑いレセプト一覧表」を作成し、市町村等にお知らせしています。 早期委託へのお願い 「傷病届」が提出されたら、本会への早期の委託をお願いします。早期委託により、求償事務を円滑に行うことができます。 届け出に必要な書類 「届け出に必要な書類」ダウンロードページ(様式等ダウンロード)
1. 第三者の行為 | 訪問診療・在宅医療事務 レセプト代行サービスのスマイル. 第三者行為求償事務とは 交通事故等、第三者(加害者)の不法行為によって生じた保険給付について、保険者(市町等)が立て替えた医療費等を加害者に対して損害賠償請求することです。 第三者行為の損害賠償請求権については、以下に規定しています。 国民健康保険法第64条第1項 介護保険法第21条第1項 高齢者の医療の確保に関する法律第58条第1項 国保連合会では、保険者(市町等)が加害者に対して有する損害賠償請求権に係る損害賠償金の徴収、収納事務の委託を受けて、共同処理事業を実施しています。 2. 医療保険(国民健康保険・後期高齢者医療)の求償事務について 交通事故等の発見方法 被保険者からの届出 レセプト点検における発見 医療機関等からの通報 損害保険会社からの通報 等があげられます。 請求の範囲 国民健康保険、後期高齢者医療を利用し、保険者(市町等)が実際に被保険者に対して負担した額。(保険給付の価額を限度) 例)療養の給付、療養費、入院時食事療養費、柔道整復等療養、補装具等費用など 3. 介護保険の求償事務について 被保険者(世帯主)の申出、要介護認定申請時等における聞き取り 医療保険者からの連絡 損害保険会社からの連絡 介護サービス事業者等からの連絡 ※ 2は国民健康保険、後期高齢者医療で委任している場合 介護保険を利用し、市町等が実際に被保険者に対して負担した額(保険給付の価額を限度) 例)介護給付費(福祉用具購入費、住宅改修費等の償還払い分を含む。) 介護給付が事故に起因しているかの判断 被保険者の事故前後の状態を確認(要介護認定の有無) 事故前は介護サービスの利用なし →主治医意見書・ケアプランの内容を確認 事故前から介護サービスの利用あり →要介護認定度が事故前と事故後で変化したか サービスの量、内容が事故前と事故後で変化したか などの情報を基に求償の余地を判断します。 留意点 すでに、国民健康保険、後期高齢者医療で連合会に委任している場合は、介護保険求償委任時の提出を一部省略できますので、委任の前に本会保険者支援課共同事業担当(TEL 028-622-7815)までご一報ください。 4.
医療機関での第三者行為の取り扱いについてです。 色々調べましたがよくわからないので教えて下さい。 先日、相手から一方的に殴られてけがをされた患者さんが来局されました。(当方、薬局勤務です) 第三者行為の請求は、患者の意思に関わらず、医療機関がそうだと思えば第三者行為として請求して良いのでしょうか? 薬局では、病院がその請求をするなら薬局も・・・という判断でも良いのですか? あと、交通事故の場合で健康保険を使った場合も、レセプトには第三者の特記事項を記載するべきなんでしょうか?
保険証を発行しているところです。 例えば、 国保⇒市役所、役場 協会けんぽ(青い保険証)⇒協会けんぽ ここら辺の、書式の書き方だったり、 提出方法については各保険者へ問い合わせをするのが一番でしょう。 ちなみに 「第三者行為による傷病届」を提出しなければいけないのは、 健康保険法で定められています。 健康保険法施行規則 第65条(第三者行為による被害の届出) 療養の給付に関わる事由または入院時食事療養費、入院時生活療養費もしくは保険外併用療養費の支給に関わる事由が第三者の行為によって生じたものであるときは被保険者は、遅滞なく、次に掲げる事項を記載した届出を保険者に提出しなければならない。 1. 介護保険における第三者行為とは？求償事務についてご説明！ - たのしい介護. 届出に係わる事実 2. 第三者の氏名及び住所又は居所 3. 被害の状況 こんな感じでバッチり書いてありますので、しっかり届け出を出さなければいけません。 第三者届を提出するのは患者本人 患者さん 第三者届は誰が出すの?
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