療養病床(病棟)では、看護師以外にも看護助手(看護補助者)、クラーク、医師、薬剤師など様々な職種の職員が働いています。
しかし、看護記録は診療録の一部であるため、基本的に看護師が記録します。
看護助手(看護補助者)は、看護師の補助業務として、看護師の指示のもと、食事介助や送迎などをしてもらっていますが、無資格であるため、食事量などの看護記録は有資格者である看護師が記録する必要があります。
看護師の指示のもと、看護業務の一部を看護助手(看護補助者)が行った場合は、看護助手(看護補助者)の報告を受け、看護師が記録を行います。
その際、報告を受けて記入した看護師を明確にしておくことが大切です。
(7)看護記録監査とは
よりより看護記録を書くために、医療機関では記録の監査を行っています。
監査では、看護師の質の向上と分かりやすい記録になることを目的として監査者から記録のチェックと指導を受けます。
監査には2種類あります。病院で定められた記載方法で記録ができているかを監査する形式の監査と、患者の状態や実施したケアなどを記入し、的確で論理的なアセスメントのもと評価やプランの修正ができているかを監査する質の監査です。
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[看護記録の書き方の基本シリーズ:これであたなも看護記録がすばやく簡単に書ける!] 【1】看護記録とは・電子カルテとは? IC記録と情報開示 概要、基本的な書き方、使い方を学ぼう
【2】電子カルテの使い方 簡単な申し送りのコツ
【3】基礎情報・看護問題リスト・看護問題(看護診断)
【4】看護計画の基本的な書き方 目標の立て方 作成方法 クリニカルパスとは 看護問題 患者目標 観察計画
【5】経過記録の書き方 看護師が経過記録を書く方法 こつ テクニック 記載例
【5. 1】SOAP(ソープ)の書き方の基本 POS 主観的データ 客観的データ アセスメント
【5. 富士通，医療従事者の働き方改革を支援する「HOPE タイムリフォーマー」を提供. 2】フォーカスチャーティングの書き方の基本 POS FDAR データ フォーカス アクション 反応
【5. 3】経時記録の書き方の基本 方法 こつ テクニック
【6】看護サマリーの書き方 看護師が看護サマリーを書く方法 こつ 記載例 項目
【7】看護記録の書き方のルール 簡単に書く方法 ルール こつ 記載例 項目 サインの方法 署名方法
【8】IC記録 カンファレンス ムンテラ 口頭指示 ヒヤリハット(インシデント) 事例
ここまで読んで頂きありがとうございました。
他にも、看護師の就職や転職の経験、給料(収入)、看護師に必要な資格など、いろいろな記事を書いていますので、是非見て頂けると嬉しいです!
訪問看護ステーションに電子カルテ導入
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▲申込締切日:2021年7月31日(土)23:59
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富士通，医療従事者の働き方改革を支援する「Hope タイムリフォーマー」を提供
防犯ゲート•セキュリティゲートでナースステーションの防犯対策
様々な人が出入りするナースステーション。看護師だけではなく医師や他の専門職の人や患者や家族がナースステーションを利用する事もあるのです。もしそのナースステーションが危険な状態だったらどうなるのでしょうか。勿論職員だけでは無く患者にも危険が及ぶ事になります。そこで、防犯ゲート•セキュリティゲートでどのようにナースステーションを守るのかを紹介します。
そもそもナースステーションの役割は?
【看護記録の書き方の基本 －１－】看護記録とは・電子カルテとは？ Ic記録と情報開示 概要、基本的な書き方、使い方を学ぼう | 転職を経験した現役看護師による就職・給料(収入)・資格(試験)・看護師の基本などの看護師情報サイト
ブランクありで再就職できるか不安、怖い、再就職におすすめの転職先やブランクのある人におすすめの働き方を知りたい方向けに、ブランクありの看護師が再就職するのにおすすめの転職先と働き方について、ブランクを経て再就職した経験のある10年以上の看護師歴を持つ現役看護師が、看護師の再就職について解説します。...
まとめ
電子カルテの導入により、診療記録の検索が簡単になったり転記などのミスの起こりやすい作業が減りました。
パソコン使用による効率化から、以前よりも看護師が患者へのケアに時間を費やせるようになったり、仕事がスムーズにできるようになるなどメリットは多いです。
徐々にパソコンスキルを増やしていきたいですね。とにかく実際に触って使って慣れていくことが大事だと思います。
少しでも参考になれば嬉しいです。
【のんびり働きたい看護師】におすすめの楽な職場や働き方とは! のんびり働きたい看護師、のんびり屋な性格の看護師に合う楽な職場やのんびり働くのにおすすめの転職先を知りたい方に、のんびり働きたい看護師におすすめの楽な職場とのんびり働きたい看護師に適した働き方を紹介します。10年以上の看護師歴を持つ筆者は、転職や派遣・単発のアルバイトなどを通じて様々な職場で看護師として働いてきた経験があります。実際に働いてみて得た情報から、のんびり働きたい看護師へのおすすめの職場や適した働き方について解説します。...
1であり、安心のサポート体制があります。
"簡単な電子カルテ入力
タブレット端末による画像取り込み
ネットワーク機能を介した医療機関と接続可能
文書テンプレートを使用した文書作成業務の軽減
在宅患者診療時に文章作成可能"
要問い合わせ
病院で教わった電子カルテの「入力の決まり」を、忘れないうちにメモすれば、あとで復習できます。
忙しくてメモが取れない時は、時間のある時に確認してメモを取りましょう。
新人さんとして病院で働き始めた頃を思い出してください。
あの頃を切り抜けられた人なら、必ず乗り越えられるはずです。
はじめは耐えよう、ロスタイム! せっかく入力しても、ちょっとした間違いの修正に手間がかかったり、保存していなかったために、消えてしまったりすることもあります。
そんなときは、余計なロスタイムにがっかりしてしまいますね。けれども、ドンマイ、ドンマイ。
入力に慣れてしまえば意外に単純で、記録の時間が短縮できるようになります。
そうなれば、電子カルテのメリットに改めて気づくでしょう。
■要注意!電子カルテにドクター指示を代行入力? 病院によっては、注射、投薬などの医師の指示を、看護師さんが電子カルテに入力する「代行入力」を慣例とするところがあるようです。
しかし、入力ミスがあった場合、責任の所在が大きな問題となるはず。
ログインや指示を実施する際の登録などは、病院のシステム管理上の問題です。
「看護師がこんな指示を入力していいのかしら?」と思うような病院は、要注意ですね。
疑問に感じたら確認し、安易な入力をしないように気をつけた方がいいかもしれません。
看護師さんにおすすめ!転職するなら安心のサイト! いかがでしたか? 病院や施設などで活躍する看護師さんにとって、電子カルテは欠かせないスキルになりつつあります。
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