Controversial コモンディジーズの診療において議論のあるトピックスを,Pros and Cons(賛否)にわけて解説し,実際の診療場面での考え方も提示します。 高齢肺炎患者の抗菌薬投与・入院は必要か 福家 良太 (仙養会北摂総合病院 呼吸器内科/感染対策室) 肺炎は感染症であるが,高齢者肺炎では抗菌薬を投与すれば解決するというものではない。厚労省の人口動態統計では70歳を境に肺炎死亡率は増加し始め,年齢別の肺炎死亡率の動向を見てみると,若い世代は肺炎死亡が減少傾向を示したのに対し70歳以上は増加していることがわかる 1) 。 この70歳を境とした死亡の増加減少の違いは,70歳以上の高齢者は抗菌薬の進歩の恩恵を受けていないことが推察される。実際に,厚労省の人口動態統計の疾患別死亡率を見ると,1975年以降にセフェム系,カルバペネム系,キノロン系が発売されたにもかかわらず死亡率は増加の一途をたどっているのである。高齢化により70歳以上の人口が増え,これらの集団が抗菌薬では救命し得ない何らかの要因で死亡していることを示している。 高齢者肺炎は感染症か? Teramotoらの研究 2) によれば,誤嚥は50歳から始まっており,肺炎患者における誤嚥の関与は70歳代では70%以上,80歳以上では90%前後にまで達している。そして,この誤嚥は嚥下機能低下というベースがあっての合併症の存在にほかならない。 さらに嚥下機能低下は数多くの機能低下の氷山の一角に過ぎず,高齢者肺炎にはさまざまな合併症がつきまとう。心不全,運動障害,認知症,低栄養状態,電解質異常などであり,抗菌薬治療の内容が予後に関連せず,これらの宿主因子が予後に関連していることは既に多くの報告 3) が示す通りである。当院の70歳以上の肺炎入院患者291例の観察研究(未論文化データ)でも,生存群と死亡群に初期抗菌薬奏効率に有意差はなく,肺炎そのもので死亡に至った例はわずか5例(1. 7%,死亡群の中では17%)であった( 図 )。 図 当院呼吸器内科に肺炎で入院した70歳以上の患者291例の解析 福家良太,ほか.第3回北摂四医師会肺疾患フォーラム2014年2月15日一般演題2 さまざまな機能が低下した高齢者はいわゆる"frailty"と呼ばれる状態かそれ以下の不可逆な機能低下の状態(以下ではpost-frailtyとする)にあり,高齢者肺炎治療で実際に難渋するのは肺炎ではなくこれらの背景病態の管理である。すなわち,高齢者肺炎は感染症というよりも加齢による種々の機能低下による症候群にほかならない。では,この機能低下の状態に至った高齢者の肺炎において,抗菌薬投与や急性期病院への入院は果たして意味があるのだろうか?
2017/11/29 肺炎 「私のおじいちゃんが肺炎になってしまった…生存率とかどれぐらいなの…」 肺炎の生存率は、年齢によって異なります。 では、高齢者の場合はどれぐらいの生存率なのでしょうか? ということで今回は、 肺炎の高齢者の生存率はどれくらい? 肺炎症状を回復させる方法って何? などの疑問解決策を紹介します! 肺炎になった高齢者の生存率はいくら?
さらに,喀痰のグラム染色と培養(血液培養も含む)を市中肺炎およびインフルエンザに関連する細菌性肺炎の原因菌の同定とその後の治療方針決定に使用する.尿や鼻腔拭い液を用いた迅速診断キットも補助診断に使用すべきとされている. また,胸部画像検査にてコンソリデーションやスリガラス様陰影を認めることや,特に強い大葉性肺炎は肺炎球菌性肺炎の他,レジオネラ肺炎に特徴的であり( 図4 ),病勢や原因菌の推定に役立つと言えよう. 図4 レジオネラ肺炎の典型画像 治療の標準的考え方と実際 一般方針として,高用量のペニシリン系薬を中心とした治療を行う.高齢者や肺に基礎疾患を有する患者の場合は,レスピラトリーキノロンの使用を積極的に考慮することが,普通に示されたことが特徴かもしれない( 図5 ).これは,やはりレスピラトリーキノロンを使用した方がむしろ早く治療でき,耐性菌も比較的できにくいことが報告されるようになったことが反映されたためであろう.しかしながら,安易なレスピラトリーキノロンの使用が,その「最後の切り札」としてのキレを失することにつながる可能性は,改めて注意しておきたい. 図5 市中肺炎(CAP)のエンピリック治療抗菌薬 したがって,マイコプラズマなど非定型肺炎では,マクロライド系薬やテトラサイクリン系薬を第一選択とし,地域の状況によってはレスピラトリーキノロンを代替薬として使用することとなっている. なお,症状や検査所見の改善に伴い,注射から内服抗菌薬へのスイッチ治療を積極的に考慮することが推奨された点も,大きな特徴と言えよう. 成人肺炎診療ガイドライン2017のポイントと課題. 重症例・難治例での治療戦略 まず,細菌性肺炎か非定型肺炎かが明らかでない場合は,高用量ペニシリン系薬+マクロライド系薬またはテトラサイクリン系薬の併用治療を考慮する( 図5 ) 1 ) . ICU入室など,より重症と考えられる場合も,治療開始当初から高用量ペニシリン系薬をはじめとする広域の β -ラクタム系薬を使用し,マクロライド系薬(もしくはニューキノロン系薬)の併用も積極的に考慮することが推奨された( 図5 ) 1 ) . また,抗菌薬の投与期間について,今回の肺炎ガイドライン2017では,具体的な市中肺炎の治療期間も明示され,参考となる( 図6 ) 1 ) .基本的には,耐性菌を作らないためにも,菌血症や感染性心内膜炎などの際のような長期の抗菌薬投与を避けつつ,再燃の可能性が低い期間が,エビデンスを元に推奨されたと言えよう.
21倍に有意に増加させたとしている。また,認知症患者への抗菌薬治療の差し控えは認知症を進行させる,重症肺炎を惹起させる,食物・水分の経口摂取量が減る,脱水が進行するなどの弊害があることを指摘する報告 7) や,肺炎による死亡の直前は認知症患者において著しい苦痛を伴い,死が差し迫っている状況での抗菌薬の使用はこれらの不快さを減じるかもしれないとする報告 8) もあり,必ずしも抗菌薬を投与しないことがよりよい余生を過ごすことにつながるとは限らない。また,入院は,その患者の終末期において,呼吸困難や疼痛といった苦痛の緩和目的でのオピオイドをはじめとする各種薬剤の投与も(病院によっては)可能であるという一面も有する。 Post-frailtyの高齢者肺炎において,抗菌薬を使うべきか,入院すべきか否かについては個々の患者での熟慮も必要であり,そこには社会的・法律的背景や個人の思想・宗教も考慮しなければならならず,安易に「抗菌薬を投与しても無駄」と考えるべきではない。 私はこう考える 高齢者肺炎診療のアウトカムとは? ここまでをまとめると,入院や抗菌薬治療は延命効果と急性期の症状緩和効果があるが長期QOLを悪化させる。また,終末期の緩和ケアであれば,苦痛緩和目的での抗菌薬治療も許容されるべきかもしれない(ただし,無目的かつ漫然とした使用は避けるべきである)。 当院では軽症であっても肺炎は全て呼吸器内科で診療を行っている。急性期は積極的加療を行い,抗菌薬に加え,嚥下困難例は早期から一時的に経鼻胃管や中心静脈カテーテルを挿入して栄養管理を行いながら嚥下・運動リハビリテーションを行っており,敗血症性ショックのような重症例もプロトコル導入により救命率が向上した。このように急性期の救命という意味では当院の高齢者肺炎の治療成績はよくなったが,これはよりよい医療を提供していることになるのだろうか?
エクスペクトパトローナム!! 診断する 行ったことのない場所 いつも通りの場所 どちらかの家 そもそも遊びたくない 知らない人に道を聞かれたら? 丁寧に教える 分からないですと言って去る 一緒に行ってあげる 怪しいので無視 あまり親しくない知人からプレゼント 素直に嬉しい 何か裏があるのでは? 登場人物について守護霊が教えてくれること｜魔法ワールド｜ワーナー・ブラザース. きちんとお返しする 受け取らない あまり知らない人に愛の告白をされたら? 謝ってきちんと断る とりあえず付き合ってみる 怪しむ 誰? と尋ねる 犬 狼 クマ 鳥 魚 こうもり 爬虫類 その他 知らない場所に来てしまったら? 人に聞く 交番にいく 途方に暮れる とりあえず進んでみる 面倒なのでやらない 計画的にやる ギリギリにやる 友達に手伝ってもらう 友人と道端でばったり遭遇 一緒に行動する 声をかける 見て見ぬふり 気づかれぬように反対方向へ 臆病 勇敢 フレンドリー 人見知り 結果 ツキノワグマ 大人しく内気なあなたにピッタリなのは、実は臆病で怖がりな性格のツキノワグマです。 結果 ミニチュアダックスフント 陽気で社交的なあなたにピッタリな守護霊は、遊び好きで勇気があるミニチュアダックスフントです。 結果 ホホジロザメ 頭がよく、比較的大人しめなあなたにピッタリなのは、実は温厚で学習能力が優れているホホジロザメです。 結果 マムシ 冒険家で少し無謀な面があるあなたにピッタリなのは、凶暴で挑戦的な性格のマムシです。 結果 ハイエナ ちょっぴりわがままなあなたにピッタリなのは、強引で執念深い性格のハイエナです。 結果 アマガエル 空気を読むことができ、世渡り上手なあなたにピッタリになのは、周囲に合わせて上手く立ち回れることができる性格のアマガエルです。 結果 オオコウモリ 傷付きやすく繊細なあなたにピッタリなのは、穏やかで実はナイーブな性格のオオコウモリです。 結果 ハシボソガラス 律儀な性格のあなたにピッタリなのは、警戒心が強く義理堅い性格のハシボソガラスです。
選択肢 約束する 勇気+10 【勇気17】 約束はできない 共感+5 ペニーの様子を確認する(3/4) トンクスから、ペニーが倒れて病棟に居るとの連絡が!すぐに向かおう。 患者の様子を見る 他の患者の様子を見ながらペニーのお見舞いをしよう。 ペニーの質問 でも、何か変わったものを見て、不穏な音を聞いて、その後すごく奇妙な感じになったのは覚えてる… 最後に見たのは何だった? 最後に聞こえたのは何だった? 最後に感じたのは何だった? 現場を調査する(4/4) ペニーは訓練場で何者かに襲われたようだ。調べてみよう。 手掛かりを探す 訓練場で手掛かりを探す。 作戦を立てる(1/4) 訓練場に現れた吸魂鬼の対策のため、トンクスと話し合おう。 トンクスの質問 でも、どうして「R」は吸魂鬼をホグワーツに連れて来たのかしら? 注意をそらすため ホグワーツの防御力を試すため 誰かを排除するため トンクスを説得する トンクスは守護霊の呪文を「危険だ」と言って教えたがらない。話をして説得しよう。 ▼会話と選択肢 会話 判定 私が一人でやった方が簡単じゃない? だけど、僕だってできるって証明したいんだ。 × 助けがあるといろいろ楽になるよ。 ◯ 協力したほうが強くなれるよ。 ◎ 私の教え方がめちゃくちゃ下手だったら? そんなことないよ。 その可能性はある。 ビンズより下手なことは絶対ないよ。 すごく難しい呪文なのよ… 君が唱えられるんだから、僕だってできるはずだ。 ちゃんと習得できるよ、大丈夫。 やってみて損はないよ。 どうして私から習いたいの? 先生にお願いするのはリスクがあるから。 君が一番手っ取り早いから。 君はパトローナスの天才だから。 この呪文を習う心構えはできてるの? それも違う。 うん!こういう危険に遭遇したことは今までにもある。 心構えならできてるわ。 ○ あなたに教えたとして、習得するのに時間が足りなかったら? 限定 ポッター ハリーの平均価格は3,734円｜ヤフオク!等の限定 ポッター ハリーのオークション売買情報は23件が掲載されています. 僕はすぐに習得できるタイプなんだ 吸血鬼なら習得できるまで待ってくれるよ そのときはそのときで考えよう トンクスに会う(2/4) うーん、あなたはどういうのが一番楽しいと思う? 目立たないいたずら 無害ないたずら 大規模ないたずら 勇気+5 いたずら道具を選ぶ 1時間 で 星5つ の獲得で合格、報酬はコインのみ。 クールタイム:4時間 いたずらを仕掛ける【3/4】 ロスメルタの気を引く 守護霊の呪文を習いたい本当の理由は何?
僕が充分強いってことを証明したい 真実を突き止めたい 友達を守りたい 上記の質問の回答によって、パトローナスの細かい種類が決定する可能性がある。 「僕が充分強いってことを証明したい」を選択した場合 パート3(3/4)の回答 守護霊の種類 「馬科の動物」 白馬 「大きな猫科の生物」 豹 「ウサギ」 ユキウサギ 「真実を突き止めたい」を選択した場合 天馬 虎 垂れ耳ウサギ 「友達を守りたい」を選択した場合 ユニコーン チーター まだら模様のウサギ 守護霊の呪文を習い始める(4/4) パトローナスについて学ぶ 何をおかしなことを言ってるの、◯◯?どうしてメルーラみたいな人に守護霊の呪文を教えなきゃいけないのよ? メルーラが脅威じゃないことを証明するため 教えるまで脅迫してくるだろうから 調査中 メルーラにとって大事なことみたいだから 【共感17】 守護霊の呪文を勉強する(1/4) 守護霊の呪文を勉強する メルーラの質問 吸魂鬼が理由もなくホグワーツに現れるなんてあり得ないわ。どうやってここまで来たのかしら 分からない 誰かがここに連れてきた 知識+10 【知識19】 パトローナスを唱える準備をする(2/4) アイデアを出し合う 守護霊の呪文を唱えるには幸せな記憶が必要だ。トンクス、メルーラとともに自分の幸せな記憶を思い出そう。 守護霊の呪文を唱える時、どんな幸せな思い出を考えることにした、◯◯? 最初に呪われた部屋に入ったときのこと 【勇気18】 ホグワーツからの手紙を受け取った時のこと 兄さんに魔法を教えてもらった時のこと 守護霊の呪文を練習する(3/4) それは分かってるわよ。でも、有形のパトローナスを出せて、その姿を選べるとしたら、どんな動物の姿になってほしいと思ってる? 馬科の動物 大きな猫科の動物 ウサギ 上記の回答によって、自身の呼び出すパトローナス【守護霊】の分類が決まる。 パート2の(3/4)の動物の種類を決める質問はこちら パトローナスを練習する マクゴナガルに相談する(4/4) マクゴナガル先生: 教えてください。あなた達2人はどうしてこんな高度な呪文を一生懸命学ぼうとしているのですか? 自分達の腕を試すため もっと知識を高めるため また魔法戦争が起こったら戦力になれるように マクゴナガルの話を聞く 8時間 で 星5つ の獲得で合格、報酬はコインのみ。 自分の恐怖と向き合う(1/4) 恐怖について話し合う ダンブルドアと会う(2/4) ダンブルドアの校長室を探索する メルーラと話す(3/4) だから、吸魂鬼に直面することで私の中に眠ってるパトローナスが目覚めるんじゃないかと思ったのよ。 それで出せるようになるかも 【知識18】 バカな考えだ 教室を調べる 噂の真偽を確かめるため、メルーラと魔法薬学の教室を調べる。 吸魂鬼に直面する(4/4) 吸魂鬼を探す どうする、◯◯?メルーラに守護霊の呪文を唱えさせてみる?それとも、私達で撃退する?
メルーラに守護霊の呪文を唱えさせる 自分で守護霊の呪文を唱える 「メルーラに守護霊の呪文を唱えさせる」を選択した場合、メルーラが守護霊の呪文で吸魂鬼を遠ざけ、その隙に主人公が呪文を発動する。 「自分で守護霊の呪文を唱える」を選択した場合、メルーラが吸魂鬼に襲われ、主人公がそれを護るために守護霊の呪文を発動する。 寝室の棚に貼られている写真をタップする 自身が呼び出したパトローナス【守護霊】は、寝室の棚に貼ってある写真をタップすると確認できる。 馬科の生物 一角獣 垂れ耳のウサギ ▼関連リンク サイドクエストの攻略チャート一覧 攻略TOPに戻る ハリーポッター:ホグワーツの謎の攻略wikiTOP お役立ち情報 攻略チャート一覧 サイドクエスト一覧 雑談掲示板 攻略ガイド一覧 質問と答えまとめ 授業の質問と答え ゴブストーンで遊ぶ 友達と食事 バタービールを飲む