4%)が Day 3以内に動脈瘤が破裂しており、最長は11日です。 上記の動脈瘤の自然修復の経過と考え合わせると、動脈瘤発生時の頭痛(Day 0)からみて Day 4以降に経過した例はかなり安全であり、特に約2週間以上経過したものはほぼ破裂の危険はなかったということになります。また、ちなみに未破裂で発見された解離性動脈瘤について、先行性の頭痛(Day 0)から Day 3 以内に画像診断された例が, 65. 7%であり、残りの34. 3%がDay 4以降に診断されていました。 このことは頭痛を契機に診断される例の約 2/3は、診断時にすでにかなり安全な状態になっているということを示します。 者のシリーズは世界的にも、過去のほぼ最大例数を含むものだと考えますが、今後はもっと大きい臨床データをまとめていく必要あります。 *発生日をDay0とすると 破裂してくも膜下出血を生じるのはDay 3以内が 96. 4% である - 無症候で発見されたもの - 無症候で偶然に発見されたものは、まずその形やMRIなどの所見から、慎重に解離性脳動脈瘤かどうかを検討する必要があります。解離性脳動脈瘤か他のタイプの本幹動脈瘤かどうかは、最終的に判断できないこともあります。また、無症候の解離性脳動脈瘤は、発生時点がわからないため、発生してから2ヶ月たったものは安全という考えを基本とすると、ほとんどの 無症候性のものは安全と言うことができますが、形状の変化を追うことは治療方針を決める上で重要です。ただし、両側椎骨動脈に発生したもので、片方に治療的椎骨動脈閉塞を行った結果、もう片方の無症候性動脈瘤に流れる血流が増加して、破裂した報告はあります。 昭和大学 脳神経外科 水谷徹 <文献による補足説明> 1:Mizutani T, Miki Y, Kojima H, et al: Proposed classification of non atherosclerotic cerebral fusiform and dissecting aneurysms. Neurosurgery 45: 253-260, 1999 2:Mizutani T: Pathological mechanism and three-dimensional structure of cerebral dissecting aneurysms.
2019年7月2日に新版としてこちらのブログに再掲載. 以前の記事の中で,最大に読まれていた記事を移動させてきました. 5万回ぐらい読まれています. 今回,有名な芸能事務所の方の一件もあり,こちらに移動しました. 椎骨動脈解離は,あれもこれも難儀です.大変な理由はたくさんあります. あまり頻度が無いように思いますが, 見落とすと大変なことになります. CTしか無いところなら,「診断がつかなかった」と 説明されることがあります.多々あると思います. しかし,MRAが撮れる病院に時間外に独歩受診したりして CTだけで帰宅してもらって,その後に自宅で死亡したりすると, MRAを撮らなかったことが,「患者さんの病院への期待権の侵害」 「医師の注意不足からの誤診,不作為による侵害」となって, 病院,医師にとっては,厳しいことになると思います. 症状で診断がつかないことは多々あると思います. 軽症の頭痛で発症して二次的な変化が起きると 患者さんが死亡,あるいは寝たきりになります. なんとか,助かったとしても治療が大変になります. 非常にありふれた一般的な頭痛症状で受診して, MRAでも見落としをされて,患者さんはそのまま独歩帰宅して, 翌日には死亡していたなどが典型的なケース. また,脳梗塞になる時も,くも膜下出血になるときもあります. なぜそうなるのか複雑な病態を説明します. 1)椎骨動脈解離による頭痛は,すぐわかる特徴はありますか? あるにはありますが,特徴的ではありません. しかし,いくつかの特徴はあります. 95%の症例では,椎骨動脈が裂けた側の 後頚部,後頭部が強いことです. 一側の肩こりと勘違いすることもありますが, 経験したことのない持続する片一方の後頭,後頚部痛は, 肩こりなどと言わずMRAを撮るのが正解です. 肩のレントゲンなどは,的外れです. 一側の痛みだけが,唯一の手掛かりになっていることがあります. 2)椎骨動脈が解離したら,どうして頭痛がするのですか. 血管の壁には,痛みを伝える神経終末が脳とつながっています. 椎骨脳底動脈の侵襲刺激伝達神経は, substance P fiberと呼ばれています. 血管の壁が裂けると, この神経が断裂するので痛みが脳に伝わります. この神経の分布が,特徴的なので痛みがでることで さけた場所を暗示しています. 3)痛みが,裂けた側に偏る理由はなぜですか.
9)解離したら,どんな治療をするのですか? 非常に大きな質問で,状態と画像所見などにより, 治療方法も細分化されています. 延々と説明です. 頭痛だけなら,経過観察が基本です. 血圧管理はします. くも膜下出血なら, 解離した部分を含め正常域の下の方から 解離した上限を超えてコイルで塞栓します. それで再解離を防ぐというのが,基本です. もちろん,椎骨動脈から分枝する枝も犠牲にすることもあり, 小脳梗塞,延髄梗塞などになることもあります. 梗塞型なら,脳梗塞の治療をします. 完全に詰まると脳幹梗塞などになり, 予後は不良となります. このときは,コイル塞栓術はしません. 10)治療法の,元ネタは何ですか. 今回は,まとめた論文を抜粋しておきます. 大抵の論文も, 治療法に関しては統計を取っていません. 自分の読んだ論文を記載しておきます. 最初は, 「解離による先行頭痛の後は何が起きるか? 非外傷性後頭蓋窩解離性動脈瘤における 先行性頭頚部痛の性状の重要性 -連続57例の検討-」 (Jpn J Neurosug (Tokyo) 20: 381-390, 2011) 57例の頭痛を主訴に受診した椎骨動脈(VA)の解離症例は, 「その後はどうなるのか」という論文. 結論は,以下の通り. 1) SAHを伴わない場合は,見過ごされる場合もある. 2) 57例中54例がVA,残り3例が脳底動脈(BA)の解離であった 3) SAH 12例,脳梗塞19例,頭頚部痛のみ23例 (40%) 無症候3例 要するに, 頭頚部の痛みが主訴の人は,全体の4割は, 痛みだけで終わる ということ. 57例中,50例に頭痛があってという続きの結果は, 4) 意識障害,無症候を除いた52例中50例に頭頚部痛あり. 無かった2例は脳梗塞. 5)脳底動脈解離を除いた36例中34例は解離部位と側方性は一致(94%) 6) 拍動性14/30例,頭重感,突っ張る感じの緊張型頭痛 16/30例. ほぼ半々 要は, 血管性か緊張性かでは答えは出ない ということです. 7) 突然発症型の頭頚部痛は, SAHの9/10例,頭頚部痛のみ16/23例,脳梗塞5/17例. 要は,SAHになる解離は突然発症する. 脳梗塞は,突然発症するのは半分以下となります. 8) 症状悪化前の血管解離痛と思われる先行部痛を認めたものは, SAH, 脳梗塞になった20/31例.
SAHになった例では,先行痛出現後4日以内にSAH. 要は, SAHや脳梗塞になる患者の3人に2人は, 頭痛が先にあると言うことです. そして, 本物のSAHが来る人の場合は, 4日以内に全員が来るということです. 実際は,自験例では6日目にSAHになった患者もいます. 9) 先行する頭痛は, 脳梗塞になった例では14/19 (74%)で先行痛あり. そのうち,突然発症型4/14, 緩徐発症型で経験したことない持続する片側性頭頚部痛10/14例 要は, 結果として脳梗塞になる人は,緩徐発症型となります. 10) 頭頚部痛のみで診断をされた症例 突然発症16/23, 持続する片側性頭頚部痛20/23, 拍動性8/18,緊張型頭痛10/18例 要は, 頭痛には特徴がない という結論です. 11) 初発から診断までに平均15. 1日 15/23例 (65%): 医療機関受診しても診断つかず. 要は, 非常に見落としやすい頭痛 ということです. 他の論文でも, 初診から診断までは,平均10日前後 です. もう一つも症例数が少ないですが,似たようなことが書いてあります. 頭痛のみで発症し,SAH,脳梗塞の無い椎骨動脈解離の特徴 (13例の検討結果) (脳卒中33:333-340, 2011) まとめると, 1) 全例が後頭部痛,片側のみの解離の場合,すべて病巣側の痛み. 「 後頭部に限局 」が特徴. 2) 痛みの性質は,拍動性,持続性が半々. これも,他の論文とまったく同じ率であり, 頭痛に特徴的なものは無い ということになります. 3) 痛みの強さは,激痛からそうでないものまで様々 4) 全例経過良好 5) 画像上は3カ月で11/13例が改善, 2例は瘤の増大を認め手術. (1例は発症9ヶ月後) 6) 頭痛のみの症例は,予後は比較的良好 . 7) 発症からいつまで形態的変化をきたすかはいまだ不明. これに関しては,さらに詳しい論文が探せばありました. ほぼ, 2ヶ月で大きな形状変化は終了する ようです. その後は,ゆっくりした変化が引き続き起きるものと思われます. 実は,椎骨動脈解離の論文が一番多い国は,日本です. その中でも,個人の執念で,自分で死亡例の解剖をして, 血管の組織まで分析した脳外科医の論文が下のものです. 単一の施設,著者としては症例数としては おそらく世界最大と思います.
J Neurosurg 94:712-717, 2001 3:椎骨動脈解離例にみられる椎骨動脈の器質化を伴う内弾性板断裂について 斎藤一之、高田綾、他 第44回神経病理学会総会 2003 5月 抄録集集 1999-2002年にかけて東京都監察医務院で剖検を行った突然死173例について、椎骨動脈の連続切片による観察を行った所、くも膜下出血、大動脈解離を除いた、窒息、縊死などの対照群94例で10人(10. 6%)に内弾性板の断裂と内膜による補修(器質化) を認めた。 *解離性脳動脈瘤によるくも膜下出血の発生率が、1-2人/人口30万人/年、解離性動脈瘤の発生が20-70才の50年間に生じると仮定すると、30万人x 1/10 x 1/50 = 600人すなわち、小さい動脈解離まで含めると、1-2 / 600の割合で破裂してくも膜下出血を生じ、その他の解離性動脈瘤は破裂しないというシミュレーションができる。 4:Mizutani T, Kojima H, Asamoto S: Healing process for cerebral dissecting aneurysms presenting with subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 54: 342-347, 2004 解離性動脈瘤の治癒機転について 5:Mizutani T, Aruga T, Kirino T, et al: Recurrent subarachnoid hemorrhage from untreated ruptured vertebrobasilar dissecting aneurysms. Neurosurgery 36:905-913, 1995 くも膜下出血で発症した解離性脳動脈瘤の再破裂について 6:山浦晶、吉本高志、橋本信夫、小野純一: 非外傷性頭蓋内解離性病変の全国調査 脳卒中の外科 26: 79-95, 1998 7:Yamada M, Kitahara T, Kurata A, et al: Intracranial vertebral artery dissection with subarachnoid hemorrhage: clinical characteristics and outcomes in conservatively treated patients.
丈槍由紀 ( ゆき ) 恵飛須沢胡桃 ( くるみ ) 直樹美紀 ( みーくん ) 佐倉慈 ( めぐねえ ) 太郎丸(がっこうぐらし! ) ンーさん (だいたい フォント のせい) M・A・O 巨乳 (OPで 乳揺れ とか けしからん) キャラクターの一覧 ページ番号: 5351711 初版作成日: 15/07/17 10:37 リビジョン番号: 2714561 最終更新日: 19/07/24 14:01 編集内容についての説明/コメント: 映画版の記述追加 スマホ版URL:
どもー cryです 表紙の娘 実は物凄い娘でした・・・続きはWebで ---車内--- 皆さんお疲れの様子 そこでみーくんが運転を覚えるため くるみと交代 運転を教えてる間 りーさんが車外に 凄惨な光景に嫌気が差すが・・・ 二度見すると そこには正常な街の風景が シルエット「りーねー」 ↑りーさん ついにあっちの世界に逝きかける 由紀もそうだけど 精神的に参ると 自分の理想の世界を作ってしまう病気? ゆき「りーさん」 りーさん「るーちゃん」ゆきをるーちゃんと呼んでしまう自分にハッとする ---車内--- ここからはみーくんの運転 りーさん「早く学校に帰りたいものね 屋上の菜園 大丈夫かしら」 ↑菜園は火事で全焼 あんたが大丈夫か りーさん「じょ 冗談よ」 みーくん「りーさん 何でもできるのに 冗談は下手なんですね」 りーさん「そうよ 冗談・・・」 ---深夜--- りーさん 一人外で体育座り そこにゆきが隣に りーさんが過去を語りだす りーさん「私ね 妹がいたんだ 私 忘れてた あの子のこと 今まで ずっと・・・」 りーさん「ひどいよね お姉ちゃんなのに・・・ずるいよね 自分だけ助かって・・・ごめんね るーちゃん・・・」 りーさん「まるでゆきちゃんみたいだった 私 ずっとあなたをあの子の代わりにしてたのよ」 りーさん「思い出したくなかったから ゆきちゃんを身代わりにして!忘れて!汚いよねこんなの! 」 ゆき「りーさん!」りーさんの顔を こっちに向かせる ゆき「りーさんは頑張ったよ りーさんがいなければわたしも みーくんも くるみちゃんもここにいないよ」 ゆき「りーさんがずるいならわたしだってずるいよ ずるくたっていいじゃない」 ↑由紀は自分の幻覚状態をちゃんと把握しててずるいって言ってるんだなぁ 良い子や ゆき「るーちゃんのこと もっと教えて」 ↑まさかだけど 由紀はるーちゃんの事をもっと知って りーさんを助けようとしてる? 【がっこうぐらし！】若狭悠里（りーさん）がかわいい！精神状態がやばい？ | 大人のためのエンターテイメントメディアBiBi[ビビ]. りーさん「・・・うん」 ゆき りーさん 車内で就寝 くるみ みーくん 作戦会議 くるみ「・・・鞣河(なめかわ)小学校か」 みーくん「わりとすぐ近くですね」 くるみ「だから思い出したのかもな」 ↑小学校の近くを通って るーちゃんを思い出した? どちらかというと 由紀ちゃんがまともになって 思い出した感じがするけど・・・ と いうか 本当は妹なんて居ないのでは 妹 毎回シルエット・・・もう全部怪しく見えてくるよ!
りーさん アクリルキーホルダー ¥ 1, 300 がっこうぐらし! ラバーストラップ 若狭 悠里 りーさん ViVimus びびむす ¥ 7, 800 若狭悠里(りーさん)は前述したとおり、「学園生活部」の頼れる部長です。しかしながら彼女は気丈にふるまってはいても、実際には精神的にはかなり追い込まれていました。「巡ヶ丘学院高校」を卒業したあと、彼女の精神面は限界を迎えてしまい、ゾンビ騒動がまるでなかったかのような言動を取るようになりました。ゾンビ騒動が起きなければあったはずの普通の高校生活を幻覚で見るようになり、時には放棄した「巡ヶ丘学院高校」に登校しようとしたり、奇怪な行動が増えていきました。 また、彼女は「丈槍由紀(ゆき)」のもっていたクマのぬいぐるみを幼い人間の子どもと認識しており、このぬいぐるみに「るーちゃん」(若狭悠里(りーさん)の妹の呼び名)となずけ、自身の妹のように世話をはじめ、時には命を張ってこのぬいぐるみをゾンビから守るなど異常行動を始めました。 きららフェスタ! 2016 がっこうぐらし! イベント限定 トレーディング缶バッジ 若狭 悠里 りーさん ¥ 3, 980 【イベント限定】C88 がっこうぐらし! 学園生活部 カレーセット コミックマーケット88 ¥ 13, 000 「学園生活部」は、ゾンビ騒動のあった直後、設立された部活動で、当初は避難生活をする自分たちが、「学校に籠城しているわけでなく、自主的に学校での生活を楽しんでいる」という前向きな姿勢を形として表すためにつくった部です。 しかし現実的にはゾンビたちの脅威から身を守るために、学校の3階から出る事ができないだけです。しかし、「丈槍由紀(ゆき)」の脳内では、実際の部活動となんら変わらないものであるため、他のメンバーも「丈槍由紀(ゆき)」の前では純粋に部活動を楽しむような描写も見られます。 「巡ヶ丘学院高等学校」を卒業した「学園生活部」のメンバーは、その後、「聖イシドロス大学」にて同様に空き部屋を使用し、「学園生活部」として再スタートしました。 コスプレ衣装 がっこうぐらし!制服くるみ・りーさん&みーくん オーダー自由 ディズニークリスマス、ハロウィン イベント仮装 コスチューム ¥ 8, 500 【改良版】C88 がっこうぐらし! 描き下ろし なつやすみver. B1 タペストリー コミックマーケット88 (折り目なし) ¥ 25, 800 「巡ヶ丘学院高等学校」は主人公たちが通っていた学校で、地上3階地下2階建ての大型の高等学校であり屋上も解放されていました。しかし、ゾンビ騒動によりほとんどの学生と職員がゾンビ化してしまい、廃墟同然になってしまいます。 ゾンビ騒動のとき、屋上にいた由紀、胡桃、悠里と職員の慈の4人だけは、このゾンビ騒動から難を逃れることができ、このとき階段付近にバリケードを作ることで、3階と屋上の安全を確保しました。 現在では、2階より下の階にはゾンビ化した学生や職員が蠢いており、籠城生活を余儀なくされています。しかし救いとして、この「巡ヶ丘学院高等学校」は大規模災害時に防災拠点として活動できるような設備が充実しており、屋上で菜園の栽培や太陽光による電気の発電、さらに浄水設備などもあることから「学園生活部」のメンバーは何とか生きることができています。 がっこうぐらし!