ICUにSAH(クモ膜下出血、subarachnoid hemorrhage、エスエーエイチ)の患者さんが,2名入院しました. Aさんは、左中大脳動脈瘤(MCA aneurysm)の破裂でクリッピング術を行いました.クモ膜は脳表面全体を包んでいる膜なので,局所の動脈瘤が破れても脳表面全体に出血するため重症化します. Bさんは椎骨後下小脳動脈分岐部動脈瘤(VA-PICA aneurysm)の破裂でコイル塞栓術を行いました. 今日はエス・エー・エイチの重症度に関する勉強です. SAHの重症度はどのように評価分類されるか知っていますか? 最も有名なのは、Hunt & Kosnik(ハント・アンド・コスニック)の分類です. 重症くも膜下出血の後でも元気なのは?. Grade0 未破裂脳動脈瘤 Grade1 無症状、または軽度の頭痛と項部硬直 Grade1a 急性の髄膜刺激症状はないが神経脱落症状が固定 Grade2 中等度以上の頭痛、項部硬直はあるが、脳神経麻痺以外の神経脱落症状はない Grade3 傾眠、錯乱、または軽度の神経脱落症状 Grade4 昏迷、中等度以上の片麻痺、除脳硬直の始まり、自律神経症状 Grade5 深昏睡、除脳硬直、瀕死状態 H&K gradeでは,3つのことを知っておいてください. ①Grade1から5になるに従い、より重症になる ②意識障害がなければ、少なくともGrade2以下(意識障害があれば、Grade3以上) ③迷わず手術するのは、Grade3以下の症例 最近では,GCSをもとにしたWFNS gradeもよく使われています. さてAさんはH&K Grade1、BさんはGrade3なので,Bさんの方が重症です. ここまでの話は、一般的な教科書にも書いてありますが、 もう少し重症度について、病態生理から考えてみることにします。 ①クモ膜下出血がおこると,血中カテコラミンが上昇します. (たぶん緊急事態であることを体全体に連絡させるため、神様が用意した機能のひとつなのでしょう.)インスリン拮抗ホルモンであるカテコラミンの急激な上昇は血糖を上昇させます. ホメオスターシスが働きインスリンが分泌され,細胞内にブドウ糖を取り込むと同時に血中Kも取り込みます(これを利用したのが高K血症の際に行われるグルコース・インスリン療法). この病態生理を用いて,クモ膜下出血患者さんでグルコースと血中Kの比(Stress Index ストレス・インデックス= Glu/K)を調べてみたら,Stress Indexは、クモ膜下出血の重症度や血中カテコラミンの値と相関関係があることがわかりました.
"たけ" こんにちは、CLINICIANSの代表の たけ( @RihaClinicians ) です!
一方で、脳外科の先生が一人しかいないような病院や、手術があまり得意でない先生であれば ・グレード:Ⅰ〜Ⅲ → がんばって手術をする! ・グレード:Ⅳ → 状態が悪いので手術できない というふうになる場合もあります。 グレードⅣ・Ⅴで重症度の高いくも膜下出血の患者さんの回復に関しては、実際には厳しい場合が多いです。 しかし中には グレードⅤで瀕死の状態であった患者さんが、ほぼ完全に意識が回復して普通に生活できるようになる場合もあります 。 くも膜下出血を起こした時の一時的なショックでグレードⅤになっている患者さんもいるので、そのあたりの判断は難しくなります。 でもグレードⅤだからって最初から諦めてしまうのも僕は反対です。 手術をやらなければ、数日のうちに亡くなる方も多いですが、わずかでもよくなる可能性があるならば、希望をもって手術などの積極的な治療に臨むことも大切なのではないでしょうか? グレードⅤの「重症くも膜下出血」の患者さんが救急車で運ばれてきた時こそ、次の言葉を思い出さなければならないのです。 最後まで・・・ 希望を捨てちゃいかん あきらめたら そこで試合終了だよ 引用:「スラムダンク」第8巻より 安西先生!その通りだよ(涙) 安西先生みたいな脳外科の先生、かっこいいですね ^ ^ それではまた!
『本当に大切なことが1冊でわかる脳神経』より転載。 今回はクモ膜下出血の検査・治療・看護について解説します。 剱持雄二 東海大学医学部付属八王子病院看護部主任 集中ケア認定看護師 クモ膜下出血とは? クモ膜下出血 | 看護roo![カンゴルー]. 脳は、外側から 硬膜 、 クモ膜 、 軟膜 の3枚の膜で覆われており、クモ膜と軟膜の間(クモ膜下腔)は、脳脊髄液という液体で満たされています。クモ膜下出血はクモ膜の下に出血をきたす疾患です( 図1 )。 図1 クモ膜とクモ膜下出血 クモ膜下出血の原因で最も多いのは脳動脈瘤( 図2 )の破裂で、次が 脳動静脈奇形(AVM) 、ほかにも 脳動脈 解離( 図3 )、外傷によるものなどがあります( 表1 )。 図2 脳動脈瘤の好発部位 図3 脳動脈解離 表1 クモ膜下出血の原因疾患 ★1 脳腫瘍 memo:クモ膜下出血のリスク因子 喫煙習慣、高血圧保有、過度の飲酒が挙げられ、これらの危険因子を持ち合わせる人では、その改善を行うよう強く勧められる(グレードA) 1) 。 目次 に戻る 患者さんはどんな状態? クモ膜下出血の主な症状は激しい頭痛と嘔気です。実際、患者さんは、「突然、バットで頭を殴られたような激しい頭痛」と表現されることがあるように、今までに経験したことのないような強い頭痛におそわれます。また、頭痛と同時に嘔気を起こします。 脳出血、脳梗塞とは異なり、 手足の麻痺が生じないことが多い です。 重度の場合は 意識障害 を起こします。脳動静脈奇形が破裂して、クモ膜下出血を起こす場合は、脳内出血を合併しており、けいれん発作を起こすことがあります。出血によって手足の麻痺や意識障害などの症状を起こしていることがあります。 意識障害を伴っていなくても、目の後ろの動脈に動脈瘤ができると、動眼神経が圧迫されることによって 瞳孔不同 が生じることがあります。 どんな検査をして診断する? CT検査、MRI検査 クモ膜下出血が疑われる場合、頭部 CT検査 を行います( 図4 )。クモ膜下出血が起こっているときにはCT画像上出血している部分が白く写り、鞍上部周囲のクモ膜下腔に ヒトデ型 ( ペンタゴン といわれる)の高吸収域を認めます。 出血量が少ない場合や、発症から時間が経っている場合は、CTで出血が確認できないケースがあり、その場合はMRI検査(FLAIR画像で高信号域として認める)を行います。 図4 クモ膜下出血の診断画像 脳脊髄液検査 頭部CT検査で明らかな出血を認めなくても臨床症状からクモ膜下出血が疑われる場合には、腰椎穿刺をし、脳脊髄液の性状を確認する 脳脊髄液検査 を行う必要があります。脳脊髄液は、発症直後では血性、発症後3~4日経過したものでは キサントクロミー様 を示します。 memo:キサントクロミー 脳脊髄液が黄色っぽい色調となった状態。赤血球中のビリルビンに由来し、古い出血があったことを示す。 腰椎穿刺は 頭蓋内圧が亢進している患者さんでは禁忌 であり、また穿刺の疼痛が再出血の誘因になる可能性があるため、慎重に行う必要があります。 どんな治療を行う?
7%、2で18. 3%、3で29. 4%、4で22. 1%とgroup3に多い傾向を示し、血管内治療群においてはgroup1で5. 3%、2で9. 1%、3で23. 1%、4で22. 9%とgroup3と4で多いことが確認されました。 脳血管攣縮の頻度による神経損傷は機能予後、生命予後に直接的に影響 することが報告されており、くも膜下出血発症後の二次的合併症の中でも脳血管攣縮は特に 厳重に管理 をすることが重要視されています。 ただし、fisher分類はgroupが高いほど予後が悪いとは限りません。 なぜなら、脳卒中データバンク2015の結果では、group1から4にかけて全体的に悪くなる傾向はありましたが、group3はmRSでみると0~5の幅広い範囲に患者が分布しており予後の良し悪しにバラツキがあったからです。 group4に関しては、mRS3~6に分布が集中しており、他のgroupに比べると予後が悪い結果となっており、group4は予後が不良になる事が示唆されています。 group4は 脳内出血や脳室内出血を合併 するため、これらがくも膜下出血の予後不良に関連しているものと思われます。 参考資料 1)Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg 1968;28:14-20. 2)Hunt WE, Kosnik EJ. Timing and perioperative care in intracranial aneurysm surgery. Clin Neurosurg 1974;21:79-89. Report of World Federation of Neurological Surgeons Committee on a Universal Subarachnoid Hemorrhage Grading Scale. J Neurosurg 1988;68:985-986. 3)Report of World Federation of Neurological Surgeons Committee on a Universal Subarachnoid Hemorrhage Grading Scale.
夏に外で思いきり遊びたい子供にぴったりなのが公園にある「じゃぶじゃぶ池」。水遊びが無料で楽しめるので、何度も利用できますよね。 今回は、 江戸川区にあるおすすめ水遊び場22カ所を紹介 。水遊びデビューにも安心のスポットからダイナミックな滝がある施設まで、たっぷりお届けします。 ●大田区のじゃぶじゃぶ池はこちら ●足立区のじゃぶじゃぶ池はこちら ●練馬区のじゃぶじゃぶ池はこちら 総合レクリエーション公園「フラワーガーデン」【南葛西】 西葛西6丁目から南葛西7丁目にかけて約3kmにも及ぶ広大な「総合レクリエーション公園」。その中にある「フラワーガーデン」は、夏になると絶好の水遊び場に変身します。緩やかな階段から続く幅の広い流れは水深も浅く、小さな子供でも安心。幅広い年齢の子供が水遊びを満喫できる公園です。 ■総合レクリエーション公園「フラワーガーデン」 住所: 東京都江戸川区南葛西4-9 料金: 無料 総合レクリエーション公園「虹の広場」【西葛西】 同じ総合レクリエーション内の「虹の広場」でも、水遊びを堪能できます。 「壁泉」と呼ばれる数十メートル続く半円形の長い壁から、水が滝のように豪快に流れ落ち、子供にとって最高の遊び場に!
途中で足を止めて景色を眺めている方もいらっしゃいました。 ▲橋の上からの眺め。西側(都心方面)を見ています。 条件が良いと、こちら側に富士山も見えるそうですよ。 橋を渡り終えて海辺に着くと、目の前に海岸線が広がって、東京23区内にある公園というよりも、湘南や横須賀あたりの海のような雰囲気。10分ちょっと電車に乗れば「東京」駅に行ける場所というのが、ちょっと嘘みたいです(笑) ▲葛西海浜公園の海辺。夏のように暑い日だったこともあり、膝下まで海に入って遊ぶ方の姿も。 小さい魚が群れで泳いでいたりもするので、小さいお子さんもキャーキャー喜んでいました。砂浜で貝殻を拾って遊ぶのも楽しそう。 こちらの海辺では、今年も7月15日(月)の海の日から海水浴ができるそうです。 マンションから気軽に遊びに来られる場所で海水浴ができちゃうなんて、東京に住んでいるとなかなか体験できないことですね。 ▲公園内にはこのようなシャワーがいくつか設置してあるので、汚れをササッと流して帰れます。 海の家のシャワーとは違い、誰でも無料で利用できるのが良心的!
公園・レジャー施設 2019年06月13日 オリンピックの競技上が建設中の「葛西臨海・海浜公園」など、水遊びができるスポットを紹介します 昭和40年代に全国初の親水公園(古川親水公園)が作られたことでも知られる江戸川区には、水に親しめる公園がたくさんあります。 「バウス西葛西清新町」の周辺にも、海水浴ができる「葛西臨海・海浜公園」をはじめ、子どもが水遊びできるジャブジャブ池や噴水のある公園など、楽しいスポットがたくさん。 また、川や海に近い環境を活かして、カヌーやカヤックなどの水上スポーツができるコースも整備されています。 そろそろ夏も近づき、暑い日が続く今日この頃。マンション周辺にある水遊び、海遊びスポットをレポートしたいと思います。 今回の記事のポイントをまとめると…… 子どもが安全に楽しく水遊びできるスポットが、マンションの周りにたくさん!
今回は、 西葛西駅から遊歩道で夏場には水遊びも出来る『新長島親水公園』と恐竜の遊具で遊べる『子供の広場』 を特集!