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7KB] (2) 支払金口座振替依頼書 PDF [78. 2KB] (☆) + 通帳の写し 【記入例】 PDF [128KB] (金融機関コード・支店コード・口座番号・口座名義人が確認できるページ) (3) 充当委任状 PDF [49. 1KB] (☆)(学校徴収金への充当を承諾する場合) 【記入例】 PDF [69. 1KB] (4) 家計急変の発生事由を証明する書類 離職票、雇用保険受給資格者証、解雇通告書、破産宣告通知書、廃業等届出 勤務先の休業案内、勤務日が激減したシフト表 など 上記証明書がやむを得ず提出できない場合は 家計急変申告書 PDF [50. 1KB] (☆)を作成してください。 【記入例】 PDF [94. 東京都国公立高等学校等奨学のための給付金事業のお知らせ｜東京都教育委員会ホームページ. 7KB] (5) 家計急変前の収入を証明する書類 いずれかを保護者全員分(写し可) 令和3年度住民税(非)課税証明書 令和3年度特別徴収税額通知書 令和3年度住民税納税通知書 (6) 家計急変後の収入を証明する書類 会社員の場合・・・ 会社作成の給与見込証明(3ヶ月分)、直近の給与明細(3ヶ月分) 自営業の場合・・・ 税理士又は公認会計士の作成した証明書など 上記証明書がやむを得ず提出できない場合は 収支計算書 PDF [60. 8KB] (☆)を作成してください。 (7) 保護者等の扶養親族の人数・年齢を確認する書類 扶養親族の記載された住民税課税証明書等又は健康保険証の写し (8) 住民票の写し又は 住民票記載事項証明書 PDF [56. 8KB] (☆) 【記入例】 PDF [96. 6KB] 保護者に係る「住民となった日」が基準日以前、住民票又は証明書の発行日が基準日以降となっていることを確認してください。 (9) (高校生でない、15歳以上23歳未満の扶養されている兄弟姉妹がいる場合) 兄弟姉妹の健康保険証の写し 健康保険証が国民健康保険の場合、 扶養申立書 PDF [42KB] (☆)も併せて提出してください。 【記入例】 PDF [63. 9KB] (7)で提出済みの場合は、重複しての提出は不要です。 (10) (都立以外の高校に在学する兄弟姉妹がいる場合で、第2子としての申請を行う場合) 兄弟姉妹が在学する高校の在学証明書 (11) (生徒本人に保護者がいない場合で、他の者の収入により生計を維持している場合) 生徒本人の健康保険証の写し 健康保険証が国民健康保険の場合、 扶養申立書 PDF [42KB] (☆)も併せて提出してください。 【記入例】 PDF [63.
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