2016 - Vol. 43 Vol. 大動脈解離 - 04. 心血管疾患 - MSDマニュアル プロフェッショナル版. 43 pplement 特別プログラム 腎・泌尿器 パネルディスカッション 腎・泌尿器 2(JSSとの共同企画) 腎泌尿器疾患で必須な超音波所見を得るためのルーチンテクニックを探る (S451) 尿管描出のルーチンテクニック What should we do now? Routine technique for the ureter visualization Atsuo KAWAMOTO 東京医科大学病院画像診断部 Department of Diagnostic Imaging, Tokyo Medical University Hospital キーワード: 【はじめに】 尿管を対象とする超音波検査法の記述は多くない.「尿管は細い管なので,とても普通の方法では超音波断層像が得られない.尿管は簡単に造影できるので,X線検査のほうがずっと有用である」 1 ,「通常,拡張のない尿管は超音波では見えない」 2 ,「not normally visualized on US unless dilated」 3 ,尿管の描出が難しいのは超音波検査黎明期から近年,そして洋の東西を問わない通説である.膵管など2mmに満たない管腔が当たり前に描出される現在,超音波での尿管描出について考える. 【尿管解剖】 尿管は,腎臓から膀胱へ尿を運ぶ一対の管腔臓器である.長さは25から30cmほどで,直径3から7mm,粘膜(移行上皮),筋層(輪層と縦層の平滑筋),外膜の三層構造を示す.解剖学的には,①腹部尿管(腹腔内),②骨盤尿管(骨盤内),③膀胱尿管(膀胱壁内)の3つに分かれる.走行は腎門内下側から腸腰筋前面に沿って下行し,途中で精巣(卵巣)動脈と交差する.第4腰椎レベルで総腸骨動静脈の前を超える.さらに骨盤側壁に沿って下行,骨盤底の上面を走行し,膀胱底部後方から筋層内に潜入,最後に三角部に開く.尿管の生理的狭窄部は,①腎盂尿管移行部(ureteropelvic junction: UPJ),②総腸骨動静脈交差部(preiliac segment),③尿管膀胱移行部(vesicoureteric junction: VUJ)の3箇所である 4 . 【尿管走査】 尿管全体の観察が求められるのは,血尿や尿細胞診陽性時の尿路検索ではなかろうか.尿路に閉塞があれば高位尿路は拡張するので,まず腹部尿管より検査を進める.腎盂尿管移行部は,腎盂と尿管が長軸状で観察できるよう,背側に近い後腋窩線上からの縦断アプローチで行う.腎が音響窓となるので,腎下端レベルまではこの走査で観察可能である.尿管に拡張があれば順に追っていくが,腹部尿管は腹側からの縦断アプローチで行う.腹部ガスを圧迫により排除し,指標となる層状構造を示す腸腰筋を描出,その前面を走行する管腔構造を見つける.精巣(卵巣)動脈との鑑別は適時カラードプラを使用する.尿管に拡張があれば,総腸骨動脈交叉部までは比較的高確率で描出が可能である.骨盤部尿管は,横断走査で腸骨内側縁と内腸骨動静脈を指標に根気よく観察する.同部の描出がもっとも困難である.膀胱尿管は膀胱を音響窓とするので,ある程度の貯尿が必要となる.結石を疑う場合,カラードプラを使用したtwinkling artifactはその存在を示唆する所見となる 5 .また周波数の高い探触子を用いることで尿管壁肥厚が明瞭となる.
6mの管であり、盲腸・結腸・直腸からなる。結腸はさらに上行結腸・横行結腸・下行結腸・S状結腸という部分からなる。それぞれの解剖とストーマの関連を図2に示した。 盲腸・上行結腸・下行結腸は後腹膜に固定されているが、横行結腸・S状結腸は腸間膜を有し可動性がある。そのため、大腸におけるストーマ造設では、横行結腸やS状結腸に造設されることが多い。 小腸で消化吸収された食物の残渣物が大腸に送られると、大腸でさらに水分が吸収され、固形便となって肛門から排泄される。 小腸と大腸において消化と吸収が順調に行われるためには、食物を消化酵素と混和させながら直腸・肛門に移動させる必要がある。この機能を担っているのが腸管運動であり、蠕動運動・分節運動・振り子運動の3つの運動がある。蠕動運動は食物を肛門側に送り出す役割があり、分節運動・振り子運動には、食物を混和・攪拌し吸収を助ける役割がある。 直腸 直腸は、第2仙椎下縁から直腸肛門輪に至るまでの12~14㎝の腸管であり、肛門管は恥骨直腸筋付着部上縁から肛門縁までの3~4㎝の部分を指す。 直腸と肛門は排便するための重要な機能を担う。 直腸に到達した腸管内容物や便は直腸内に貯留し、便が増加することによる反射で人は便意を自覚し、意図的な腹圧や肛門括約筋の働きによって便を排泄する。 図1 消化器の構造 図2 大腸の区分とストーマ 2. 泌尿器の構造と機能 泌尿器は、血液から老廃物などの不要な物質を濾過・選別し、尿として体外に排出する器官で、体内環境を一定の状態に維持する恒常性の役割をもっている。泌尿器は腎臓、尿管、膀胱、尿道などによって構成される(図3)。 腎臓は左右一対の後腹膜腔臓器であり、Th11~L3の高さに位置し、肝臓が存在するため右腎のほうが左腎より約1cm低位であることが多い。腎実質は、皮質と髄質からなり、皮質には、糸球体、尿細管、小葉間動静脈等が存在し、髄質は、腎錐体・腎乳頭集合管(ヘンレ係蹄、尿細管)からなる。糸球体で濾過される原尿は1日に約150Lで、そのうちの99%は尿細管で再吸収され、残りの1%(約1. 5L)が尿となる。左右の腎実質でつくられた尿は、腎杯・腎盂を経て尿管を通り、蠕動運動により膀胱に送られ貯留される。 成人の尿管は、長さ25~30cm、直径4~7mmの管である。尿管は腎門部を出た後に総腸骨動脈前面を走行し、骨盤腔内に入り、膀胱底部の後ろで膀胱とつながる。 膀胱は後腹膜臓器であるが、その頂部から後方にかけては腹膜で覆われており、頂部、底部、体部の3つの部分から構成されている。膀胱の平滑筋層は、内縦・中輪・外縦の3層からできており、容量は250mL~300mLである。膀胱の厚さは、通常、約1cmほどであるが、尿の貯留により引き伸ばされて3mmほどになる。膀胱から続く尿道は、男性の場合約20cmであるが、女性は約5cmである。 図3 泌尿器の構造
Author(s) 安東 聡 ANDO Satoshi 筑波メディカルセンター病院泌尿器科 Department of Urology, Tsukuba Medical Center Hospital 服部 一紀 HATTORI Kazunori 国際医療福祉大学附属三田病院泌尿器科 Department of Urology, International University of Health and Welfare, Mita Hospital 稲井 広夢 INAI Hiromu 筑波大学泌尿器科 Department of Urology, Institute of Clinical Medicine, University of Tsukuba 榊原 謙 SAKAKIBARA Yuzuru 筑波大学循環器外科 Department of Cardiovascular Surgery, Institute of Clinical Medicine, University of Tsukuba 河合 弘二 KAWAI Koji 島居 徹 SHIMAZUI Toru Abstract 37歳男性. 1999年に直腸癌に対してマイルズ手術, 放射線療法を施行した. これらの治療後に両側尿管狭窄を生じ, double-J ステントを両側尿管に留置され定期的に交換していた. 2003年に肉眼的血尿と排尿困難を主訴に来院. 右尿管ステントの交換時に外尿道口より強度の出血を認めた. 逆行性腎盂造影にて, 右尿管総腸骨動脈瘻と診断した. ステントを用いた血管内治療を試みたが成功せず, 最終的に右総腸骨動脈塞栓術と大腿―大腿動脈バイパス術を施行した. その2日後に再び肉眼的血尿を認めた. 左尿管ステント交換時に, 外尿道口より出血を認め, 左尿管動脈瘻を疑った. 血管造影では左総腸骨動脈より造影剤の流出を認め, 左尿管総腸骨動脈瘻と診断. 最初にステントを用いた血管内治療を試みたが成功せず, 最終的に右腋窩―大腿動脈バイパス術を施行した. これらの治療後, 尿管動脈瘻は再発していない. 骨盤手術及び放射線治療を受け, 長期間尿管ステントを留置している患者には, 注意深い経過観察が必要である. A 37-year-old man underwent Miles' operation and adjuvant irradiation therapy for rectum cancer in 1999.
登記簿謄本の地積(面積)と実測は違う?
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セットバック工事の費用と、誰が負担するかを確認する 要セットバックの土地を購入した場合、セットバックするための費用が掛かる場合があります。具体的には、必要なセットバック距離の測量費用や、道路の舗装費用などです。土地に高低差がある場合や、セットバックが必要な部分に塀がある場合など、状況によって費用も変わってくるため、どのくらいの費用が掛かるかは事前に確認しておきましょう。 費用の目安としては、玄関ポーチ部分を取り壊して道路にする程度であれば数十万円~ 50 万円程度で済むケースが多いようです。ただし、門や塀、建物の一部まで壊さなければならない場合などは最大で 500 万円程度がかかるケースもあるようです。 また、その工事費用を誰が負担するのかも重要です。セットバック工事では、基本的には所有者自身が費用を負担するケースが多いようです。ただし、自治体によっては助成金制度などを設けているため、購入前に自治体や不動産会社に確認しておきましょう。 2. 3.
1~1. 2倍であることが多い と言われています。おおよその目安として捉えておくといいでしょう。 土地の相続税評価額の調べ方 ここでは、土地の相続税評価額の具体的な調べ方を説明します。 路線価による評価方法 路線価が設定されている道路に相続税評価額を調べたい土地が面している場合は、路線価図から調べられます。 路線価による相続税評価額の調べ方の手順は次の通りです。 1. 国税庁のウェブサイト( 財産評価基準書路線価図・評価倍率表 )にアクセスする 2. 調べたい土地の住所を選択していき、路線価図を出す 3. 調べたい土地が面している道路の路線価を確認する 4. 調べたい土地の面積に路線価を乗じる 路線価は、1平方メートルの価額を1, 000円単位で表しています。例えば、路線価図が「400」、150平方メートルの土地の相続税評価額を算出する場合は次の通りです。 400(路線価)×1, 000(単位)=40万円 つまり、1平方メートルあたりの路線価は40万円となります。 さらに、調べたい土地の広さが150平方メートルなので150×40=6, 000、つまり、この土地の相続税評価額は6, 000万円となります。 倍率表による評価方法 調べたい土地の場所によっては、その土地が面している道路に路線価が設定されていない場合があります。そのような場合に用いるのが倍率表です。 倍率表を用いた相続税評価額は、次のように調べます。 2. 調べたい土地の住所を選択していき、評価倍率表を出す 3. 調べたい土地の用途に記載されている倍率を調べる(家が建っている場合は「宅地」欄に記載されている倍率を見る) 4. 不動産取得税はどうやって計算する？不動産所得税の計算方法と軽減方法｜永大ハウス工業. 調べたい土地の固定資産税評価額に倍率表に記載されている倍率を乗じる 例えば、固定資産税評価額が1, 000万円の宅地で、宅地1. 1倍の場合は次の通り。 1, 000万円×1.
共有持分とは共有不動産における「共有者ごとの所有権割合」を表したものです。持分の権利割合は1/3などの数字で表記します。ちなみに共有不動産は「他人と共有している不動産そのもの」を指します。 共有持分の割合はどうやって決めるのですか? 土地の実勢価格の調べ方と計算方法をどこよりも分かりやすく解説！ |. 不動産を新しく購入するときは、取得費用の負担割合に応じて決めます。2人が半額ずつ負担したのであれば、持分割合はそれぞれ1/2ずつです。相続の場合、法定相続分にあわせるか、遺産分割協議で決定した割合で共有持分を取得します。 共有持分を適当に決めると、どんな問題がありますか? 購入時の持分割合を取得費用の割合にあわせないと、差額分に贈与税が課されてしまいます。また、場合によっては住宅ローン控除の金額が低くなってしまうケースもあります。 共有持分を決める際、どんなことに注意すればよいですか? 持分を適当に決めないことはもちろん、住宅ローンの種類を確認しておくことも重要です。連帯保証型の住宅ローンでは、連帯保証人は取得費用を直接負担するわけではないので、不動産は単独名義となります。一方、連帯債務型やペアローンの場合は負担額に応じて持分割合を設定することになります。 共有持分の割合について相談したいときは、だれに相談すればよいですか? 共有持分の決め方や計算方法に疑問や不安がある場合、弁護士や税理士などに相談するとよいでしょう。