介護保険に係る申請書等様式一覧 介護認定申請・取下げ書・認定取消し申請書 被保険者証交付申請書・被保険者証等再交付申請書 居宅サービス計画書 介護保険資格取得・異動・喪失届及び承継届 福祉用具購入申請書 住宅改修申請書 負担限度額認定申請書 社会福祉法人軽減申請書 障害者控除対象者認定申請書 介護保険施設入退所連絡票 住所地特例適用・変更・終了届 要介護認定等資料提供申請書 過誤および再審査申立依頼 同居家族等がいる場合の訪問介護理由書等 軽度者に対する例外的福祉用具貸与 短期入所利用の理由書 基準収入額適用申請書 介護保険サービスの種類指定変更申請書 関係書類送付先申出書 委任状(個人番号が必要となる申請・届出に係るもの) 基本チェックリスト 総合事業申請書 1. 介護認定申請書・取下げ書・認定取消し申請書 介護保険要介護認定・要支援認定申請書(新規・更新・区分変更)[XLS:1019KB] 介護保険要介護認定・要支援認定申請書(新規・更新・区分変更)[PDF:105KB] 新アセスメントシート[XLS:77KB] 介護保険要介護・要支援認定申請取下書[PDF:28KB] 認定取消申請書[PDF:61KB] 2. 被保険者証交付申請書、被保険者証等再交付申請書 介護保険被保険者証等再交付申請書[XLS:25KB] 3. 新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書（ワクチンパスポート）について | 名護市役所. 居宅サービス計画届出書 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書[DOCX:16KB] 介護予防サービス計画作成・介護予防マネジメント依頼(変更)届出書[DOCX:17KB] 小規模多機能型居宅介護(介護予防)サービス計画作成(変更)届出書[DOCX:17KB] 居宅サービス計画等作成契約終了届出書[DOCX:16KB] 4. 介護保険資格取得・異動・喪失届及び承継届 介護保険資格取得・異動・喪失届[PDF:59KB] 相続による納入義務の承継届[PDF:78KB] 5. 福祉用具購入申請書 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書[DOCX:14KB] 福祉用具購入チェックリスト[DOC:17KB] 介護保険福祉用具購入費・住宅改修費受領委任払同意書兼振込依頼書[DOCX:14KB] 6. 住宅改修申請書 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書[DOCX:15KB] 住宅改修が必要な理由書P1・P2[XLS:72KB] 住宅改修理由書記入例[PDF:131KB] 住宅改修チェックリスト[DOC:30KB] 住宅改修見積書様式[XLS:53KB] 住宅改修の承諾書[DOC:8KB] 住宅改修変更理由書[DOCX:8KB] 住宅改修変更理由書記入例[PDF:43KB] 写真貼り付け用紙[DOC:15KB] 7.
海外渡航の予定のない方 2. 接種を受けてない方 3. 予防接種法の対象外となる方 (在外日本人一時帰国者、米軍接種を受けた在日米軍従事者、ワクチンの輸入等で接種した者、国内治験参加者) 申請受付開始日 令和3年7月26日(月)から申請受付を開始します。 申請受付・交付について 窓口及び郵送で申請を受け付けます。 申請時に提出していただく返信用封筒を使用して、予防接種証明書を郵送で交付します。 証明書の交付には申請を受けてから1週間程度かかります。提出書類に不備があった場合、それより長くお時間をいただくことがあります。 当面は、発行にかかる手数料は無料です。(但し、住民票写しを取得する場合の費用や、返信用封筒・切手は申請者の負担となります。) ※接種後に転居された場合など、1回目と2回目で別の市町村の接種券を使用して接種を受けた場合には、それぞれの市町村が申請先となります。 必要書類 1.名護市予防接種証明書申請書 申請書[PDF:85. 3KB] 2.旅券(パスポート)の写し※旅券番号が記載されている身分記載事項ページ 3.接種履歴が確認できる書類(以下のいずれか1つ) 接種券(接種済証)の写し (見本) 接種券(接種済証)[PDF:754KB] 接種記録書 の写し (見本) 接種記録書[PDF:203KB] 4.本人確認書類の写し(住民票上の住所の記載されたもの) 運転免許証、健康保険証等※住民票上の住所の記載があれば旅券でも可 5.返信用封筒(宛名の記載及び切手を貼付したもの) ※長形3号封筒に84円切手を添付してください 【場合によって必要な書類】 6.旅券(パスポート)に旧姓・別姓・別名(英字)が記載されている場合 旧姓・別姓・別名(英字)が確認できる本人確認書類(運転免許証等)の写し 7.代理人による申請の場合 委任状と代理人の本人確認書類の写し 委任状[PDF:71. 1KB] Power of Attorney(委任状)[PDF:74. 6KB] 8.返信用封筒の送付先が住民票の住所と異なる場合 送り先の住所が記載された本人確認書類の写し ※接種済証や接種記録書を紛失した場合、マイナンバーが確認できる書類(マイナンバーが記載された住民票の写し等)もしくは住所の記載された本人確認書類が必要です。 ※代理申請の場合の委任状は、上に掲載の様式でなくても、同様の内容であれば用紙、書式は問いません。 再交付について 旅券の記載事項に変更がない場合は、接種証明書を再交付できます。 名護市予防接種証明書申請書 旅券(パスポート)の写し 返信用封筒(長形3号封筒に宛名の記載及び84円切手を添付したもの) *代理申請の場合は、委任状と代理人の本人確認書類の写し ※旅券を更新した場合は、旅券番号が変わるため、再交付ではなく新規発行の申請をいただく必要があります。 この場合、申請に必要な書類のうち、接種履歴が確認できる書類として、接種証明書の写しを提出することができます。 窓口・郵送申請の送付先 〒905-8540 沖縄県名護市港一丁目1番1号 名護市 健康増進課 予防接種証明書(ワクチンパスポート)担当 宛て このページのお問い合わせ先 名護市役所 市民部 健康増進課 電話:0980-53-1212 (健康づくり係 内線263) FAX:0980-53-7570