こんにちは、人生につまづいたのはなぜかがよくわからない、氷河期の住人です。 おそらく 「なぜなぜ分析」 に行き詰ってここに来られましたか? ・・・わかりますよ、私も最初は全くわからなくて、ひたすらネットで調べてましたから。 さて今回はできるだけわかりやすく「なぜなぜ分析」をやってみようと思いますので、気軽に試してみてください。 だいたいなぜなぜ分析がうまくいかないのは、下のどちらかです。 Point! ①「原因」が原因ではない ② 「真の原因」は会社のやり方や仕組みだということに気が付いていない 私は今から10年前くらいに自動車メーカー出身の上司から教わりまして、そこからは実践で学んできました。その後岡山県の中小企業ばかりですが何社か経験しましたが、まず 知らない人が半数以上 。 岡山県のものづくりは本当に大丈夫か・・?と心配になります。 なおかつ、知っている人でも正しく理解している人は 2~3割 。つまり、ほぼ全員知らないか間違っている計算になります。 そんななぜなぜ分析、まずはどう間違ってしまうのかを見てみましょう。 みんな間違いまくりの「なぜなぜ分析」、その正しい使い方とは? 『なぜなぜ分析』って何? なぜなぜ分析 (なぜなぜぶんせき)とは、ある問題とその問題に対する対策に関して、その問題を引き起こした要因(『なぜ』)を提示し、さらにその要因を引き起こした要因(『なぜ』)を提示することを繰り返すことにより、その問題への対策の効果を検証する手段である。トヨタ生産方式を構成する代表的な手段の一つである。 wikipedia「なぜなぜ分析」より ・・・わかりましたか? そうなんです。これは 単純な分析手法なのに、一言で説明するのが非常に難しい のです。 私なりにできるだけ簡単に説明しますと、 Point! 2段階（5M/3P）なぜなぜ分析手法の概要：なぜ発生したのか？なぜ流出したのか？2段階で解析！: 製造業：品質改善の進め方・工場品質管理 基本マニュアル. 「起きた問題の原因が、会社のどんな落ち度から起きたかを『原因』に対して『なぜ』を解決するまで繰り返す方法」 ・・・ほら難しいでしょ? 要は起きた問題の原因を見つけて、そこから『なぜなぜ』を繰り返します。 example: 足が痛い →なぜ?→ (昨日)運動したから →なぜ?→ 準備運動してないから そうすると会社が業務を進めているシステムのどれか(真の原因)にぶち当たるので、そこを対策するための解析手法なんです。 「原因」って何?要因とは違うの?事象とも違う? なぜなぜ分析をしてて、「ん?なんかおかしくない?」ってなるときに非常に多いのが、「原因」と「要因」と「事象」がごっちゃになっていて、事象や要因でなぜなぜ分析をしている時です。 Point!
なぜ、自分の部下は仕事をうまく処理できないのだろう? なぜ、上層部の人間は話が長いのだろう? なぜ、生産性があがらないのだろう? なぜ、残業が減らないのだろう? こんな日常の「なぜ」について客観的に考え、真因をとらえることができるようになれば、仕事をする上でも効率的に作業が進むようになります。 コメント・質問を投稿
駅員の指先確認も同じでしょうし、コンビニやスーパーに行っても必ず、サービス券やポイントカードはお持ちでしょうか?…など聞かれてしまいますし、お釣りの渡し方も、わざわざ客の目の前にかざしなから、札の枚数を数えています。 多分そこ迄しても、間違いは起きているのかも知れませんが、そこにポイントやヒントが有ると思いますので、自分の作業を見直してみて下さい。 回答日 2014/10/30 共感した 2 質問した人からのコメント 何でもない事を日常化して行うことって、ミスをなくすために意識の高さからくるものなのでしょう。このことを参考に考えていきます。ありがとうございました! 回答日 2014/11/02 そうだね。 昼の社員食堂で「なぜなぜク~~~~~~~~~イズ!!! !」と大声出していきなりたちあがり 「ぼくは忙しくもないのになぜかうっかりミスをします!原因はなんでしょ~~か!!どうしたらミスをしなくなるでしょ~~~~~~か!! !」 商品はジュース一本!! 制限時間10秒!ハイどうぞ! という様なノリでやってくれると、君は恥をかくけど、私は面白いかな。 回答日 2014/10/31 共感した 0 うっかり見落としの部分を細かく分析して、 原因を究明し、対策し、ルール化等を行って 歯止めをかける。 要はヒューマンエラーかと思います。 ヒューマンエラーで検索かければ、ヒントが あるはずです。 回答日 2014/10/29 共感した 0 いっぱいあると思いますq まず、見落とさない対策は有ったのか。それを 手順書にしていたか 見落とした時は、次に進めないような行程が取れないか 見落とした時 それに気づく様な対策は、手順書の行程に明記されていたか? 見落とした原因は、体調不良か 集中できない要因が無かったか 自分がした事とは、考えず 貴方の部下がしたと考え その部下に 2度と起こさないよう指導すれば良いか 考えて下さい。 回答日 2014/10/29 共感した 0
7月15日(土)9:25~から放映された 「あさパラ!」 (読売テレビ制作 読売テレビ、広島テレビにて放映)番組内で、すい臓の病気を早期に発見する検査として、 消化器内視鏡センター 医長 古賀英彬 医師が行う「超音波内視鏡検査」が紹介されました。 ハイヒールリンゴさん、ゆりやんレトリィバァさんと立田 恭三アナウンサーに医誠会病院 消化器内視鏡センターにお越しいただき、取材を進めていただきました。 (取材風景)
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Figure 12 double punctureの症例( Figure 8 と同一症例).通常は後壁から穿刺するが,遊走胆嚢のため前壁からの穿刺となっている.前庭部と球部の二重穿刺となってしまっている. スコープの位置・鉗子起上の角度が決まったら,ドップラーモードとBモードの二画面表示にして穿刺経路に血管が入らないよう注意しながら,一気に穿刺する.穿刺後,シリンジのコックを開け,胆汁を5mlほど吸引し,培養に提出する. 4)造影剤の注入 ウログラフィン(バイエル薬品株式会社)は,生理食塩水で半分に希釈して使用する.原液のままでは濃すぎて透視画面で見えにくく,ガイドワイヤーの滑りも悪くなる.胆嚢のおおまかな位置が分かればよいので,吸引した胆汁量を超えないように,少量の注入に留める. 5)ガイドワイヤーの挿入 19G針の場合,0. 035インチ,0. ガイドライン・提言 | 日本消化器内視鏡学会. 025インチどちらのガイドワイヤーも入るが,0. 035インチでは滑りが悪く内視鏡のアングルなどによっては針の中でstuckしてしまうこともあり,通常は0. 025インチを用いる.われわれは,トルク伝達性が高く先端部のseeking能力に優れ,剛性も高い0. 025インチのVisiGlide2(オリンパス株式会社)をInterventional EUS全般に用いている. 穿刺針の中にVisiGlide2を挿入する.超音波画面で胆嚢内に入るのが見えるまでは透視は必要ない.対側の胆嚢壁にガイドワイヤーが当たったらそのまま真っすぐに押すのではなく,押す力は最小限にしてガイドワイヤーを回転させて透視画面,超音波画面で確認しながら底部方向に誘導する.ガイドワイヤーを回転させるには,手首を回すのではなく,指の間に挟んで転がすことが重要である.ガイドワイヤーの末端が収納ケースに入ったままだとトルクが先端に伝わらないので,ケースから出して介助者が軽く持っておく(決して握らない).底部までガイドワイヤーを誘導したら,胆嚢内で2-3周ほどcoilingさせて,穿刺針を抜去する. 6)瘻孔拡張 瘻孔拡張用のデバイスには非通電のものと通電のものがある.前者にはバルーンカテーテル( Figure 13-a,b ),ブジーカテーテルがあり,後者には通電ダイレーター( Figure 13-c )がある.拡張デバイスを挿入する際には,助手のガイドワイヤーの引きが重要である.術者の動きに合わせて,ガイドワイヤーが抜けない程度に,しっかりした引きの操作を行うことでガイドワイヤーの剛性が増し,突破性が増す.硬い穿刺針を抜いてガイドワイヤーだけになると,スコープの位置がずれ,超音波画面上ガイドワイヤーを見失うことがある.常に穿刺した位置を保ち,ガイドワイヤーが超音波画面で一直線に見えるように軸を保たなければならない.