115F64の解説です。正答率94% さていよいよ『 115回医師国家試験 誤答問題全問解説シリーズ 』も残すところあと一問となりました。 思えば、 「自分のため、そしてこれから医師国家試験を受験する学生たちのために自分自身の誤答した問題の全問解説をするぞ!」 と、突然目標を掲げてから、はや2か月が経ちました。 何の気なしにコツコツと書き続けてきましたが、最後となると何故か感慨深いものがありますね。 まだ市販の過去問解説書が発売される前にこの記事を書き始めたので、 問題片手に1つ1つ教科書やネットのもっともらしい ガイドライン やホームページを参考にして解説を作り続けてきました。 解説として至らない点も多いかと思いますが、 みなさんにとって、これらの解説が役立つものになってくれればそれ以上に嬉しいことはありません。 ぜひ最後まで目を通していただけると幸いです。 ではでは最後の解説と行きましょう! 【115F64 問題解説】 115F63~問題全文・画像はこちら 今回解説するのは、115F63~65までの臨床三連問の真ん中の問題ですね。 正答率も94%と高く、本番の疲れと焦りから最後の最後でマークを変えてしまい間違えてしまったのを覚えています。 やっぱりマーク試験は 初志貫徹が大切 ですね。 問題文を簡単にまとめてみると 83歳男性。主訴は食欲低下。現在進行中のAlzhiemer型 認知症 と内服加療中の糖尿病の既往があり、現病歴として2週間前の発熱のエピソード、3日前からの喀痰量の増加などを認めています。 バイタルは、 意識レベルはJCS I-2 。身長165cm、体重60kg。 体温37. 0℃ 。脈拍96/分、整。血圧106/60mmHg。 呼吸数22/分。SpO2 94%(room air ) と軽度 意識障害 と軽度酸素化低下を認めます。 身体所見では、 coarse crackles を聴取し、血液検査では炎症反応上昇、BUN/Cre比上昇、血糖値上昇等の異常を認めます。 これらの状況から、 呼吸器感染を疑い 、115F63では「次に行うべき検査として」 d 胸部エックス線撮影 を施行しています。 そして続いて115F64では、動脈血ガス分析の結果が明記されています。 これは、本患者の ①酸素化(PaO2)、②換気(PaCO2)、③酸塩基平衡(Na、Kなど)を評価するため に施行されたものと思います。 そのデータとしては 「動脈血ガス分析(room air ):pH 7.
45 で保たれています。例えば何らかの異常によりpHが7. 25に変化した場合、 体内ではpHを7. 45に戻そうとする力 が働きます。この変化を 代償変化 といいます。 呼吸性異常の場合 呼吸器に異常が起こり呼吸性アシドーシスになっている場合は、呼吸性調整でpHを戻すのは困難です。そのため代謝性調整が行われます。 呼吸性アシドーシスの場合 (酸に傾くCO₂が多い)は、代償変化として酸を中和する HCO₃⁻が増えます 。逆に 呼吸性アルカローシスの場合 (酸に傾くCO₂が少ない)は、代償変化として酸を中和する HCO₃⁻が減ります 。 代謝性異常の場合 代謝で異常が起こり代謝性アシドーシスになっている場合は、代謝性調整でpHを戻すのは困難です。そのため呼吸性調整が行われます。 代謝性アシドーシスの場合 (酸を中和するHCO₃⁻が多い)は、代償変化として酸である CO₂が増えます 。逆に 呼吸性アルカローシスの場合 (酸を中和するHCO₃⁻が少ない)は、代償変化として酸である CO₂が減ります 。 実際の血液ガスのデーターをもとに考えてみよう 1、pHをみる pHに着目しアシドーシスかアルカローシスを判断します。今回は7. 血液ガス分析装置。これがなければ、ICUの医師たちは目がないのと同じです!│忘れていないの情のだった. 25と7. 35以下のため アシドーシスに傾いている と判断します。 2、pHの変化の原因が呼吸性か代謝性かみる アシドーシスに傾く要因として体内でCO₂が多い、もしくはHCO₃⁻が少ない状態 であることが考えられます。今回のデーターではPaCO₂=28. 9、HCO₃⁻=16. 8となっていることから体内ではCO₂、HCO₃⁻共に少ない状態にあることがわかります。 このことから アシドーシスに傾いている要因はHCO₃⁻が少ないことが原因になっており、 代謝性アシドーシスの状態 になっている ということがわかりました。 3、代償変化をみる 今回のデーターではPaCO₂=28. 9と体内でCO₂が少ない状態にあるということがわかります。 これはCO₂(酸)を体内で減らすことで アルカリ性に傾こう(pH7. 45に近づこう)としている動き 、つまり代償変化があるということがわかります。 以上のことから今回の血液ガスのデーターは 代謝性アシドーシス呼吸性代償 ということがわかります。 アイコンキャッチ画像: Vectorjuice – によって作成された abstract ベクトル
2021年1月3日 2021年3月10日 血液ガス分析の基準値 PaO2: 80〜100 Torr PaCO2:35〜45 Torr HCO3:22〜26 meq/L アニオンギャップ:12±2 BE:−2〜+2 AG正常アシドーシスとは? 腎臓での 酸排泄障害 や 酸の過剰 投与、 HCO 3 − の吸収障害 や消化管での HCO 3 − の喪失 が原因となる。 代表疾患として、尿細管性アシドーシス,腎不全,下痢,薬物(アセタゾラミド)がある。 110G69 動脈血ガス分析(room air)の結果を示す. PH 7. 48 PaCO2 52(Torr) PaO2 72(Torr) HCO3 - 37(mEq/L) 単純性の酸塩基平衡障害として,最初の変化(1次性変化)と代償性変化(2次性変化)の組合せで正しいのはどれか. 1次性変化 - 2次性変化 a 呼吸性アシドーシス - なし b 呼吸性アシドーシス - あり c 呼吸性アルカローシス - なし d 呼吸性アルカローシス - あり e 代謝性アシドーシス - なし f 代謝性アシドーシス - あり g 代謝性アルカローシス - なし h 代謝性アルカローシス - あり PHからアルカローシス、HCO3ーが高いことから代謝性、PaCO2が蓄積しているので代償性変化あり 100F41 48歳の女性.2ヵ月前から両手のしびれが持続するため来院した.尿所見:pH 7. 6.血清生化学所見:Na 145mEq/L, K 2. 7mEq/L ,Cl 115mEq/L.動脈血ガス分析(自発呼吸,room air): pH 7. 35 ,PaO2 98Torr,PaCO2 33Torr, HCO3- 18mEq/L . 基礎にある酸塩基平衡障害はどれか. 【酸素解離曲線とは？】血ガスにおけるPaO2とSaO2の基準値・関係・違いについて！ | Re:wordblog. a 呼吸性アルカローシス b 呼吸性アシドーシス c 代謝性アルカローシス d アニオンギャップ正常の代謝性アシドーシス e アニオンギャップ増加の代謝性アシドーシス pHからアシドーシス、HCO3ーが低いことから代謝性、AGは12で基準範囲内 AG正常の代謝性アシドーシス 97A39 48歳の女性.意識混濁のため救急車で搬入された.脈拍88/分,整.血圧104/62mmHg.尿所見:pH 6. 5,蛋白(±),糖(-),潜血(±).血清生化学所見:尿素窒素14mg/dL,クレアチニン0.
正常値からの逸脱が大きい方 が, 原因の可能性が高い . STEP③ 代償性変化のルールを知る 「"代償性変化のルール"?なにそれ?」 なぜこんな話をするのか. それは, 酸塩基平衡異常の代償性変化は,ヒトの身体にあらかじめ仕掛けてあるプログラムにしたがって起こる からです. つまり,一定のルールがあるんです. ルールから逸脱した程度(数値) だった時,それは 複数の酸塩基平衡異常が併存している と考えます. STEP③-i 代償性変化が予測範囲内か 以下に示す数式で,代償の範疇を調べることもできますが... 代謝性の代償:遅い 代償完成までは 4-5日 . 呼吸性アシドーシス 急性: 代償性⊿HCO 3 - =⊿pCO 2 ×0. 1 慢性:代償性⊿HCO 3 - =⊿pCO 2 ×0. 35±3 呼吸性アルカローシス 急性: 代償性⊿HCO 3 - =⊿pCO 2 ×0. 2 慢性:代償性⊿HCO 3 - =⊿pCO 2 ×0. 4±3 代償の限界 HCO 3 - =12~45 呼吸性の代償:早い 代償完成までは 12-24時間 . 代謝性アシドーシス 代償性⊿pCO 2 =⊿HCO 3 - ×1. 2±5 代謝性アルカローシス 代償性⊿pCO 2 =⊿HCO 3 - ×0. 7±3 ※対応速度が早いので,急性・慢性の区別がありません. 代償の限界 pCO 2 =15~60 Drぷー 複雑です. 正直,私はすべては覚えていません←. ("代償の限界"くらいは知っておくと便利ですけどね) 実際の使用の仕方としては,メモを持ち歩いたり,ググればいいでしょう. ただし, 代謝性アシドーシス・アルカローシスのとき限定 で,便利で簡便な指標があります. STEP③-ii マジックナンバー15 -代謝性アシドーシス・アルカローシス- 代謝性アシドーシス,代謝性アルカローシスのとき,以下の式が成り立ちます. 代謝性アシドーシス,代謝性アルカローシスのとき 予測pCO 2 =HCO 3 - + 15 ±1 多くの本には,「pCO 2 =HCO 3 - +15」で載っていますが,私オリジナルで「±1」を追加しています. 式をばらしてみると,だいたいその程度の誤差なら許せる,と判断してます. 注意➀ "呼吸性の代償が完成していること"が条件なので,12-24時間経過している必要あり 注意➁ 呼吸性アシドーシス・アルカローシスのときは成り立ちません " マジックナンバー15 "なんて言われます.
図にも書いていますが、この酸素解離曲線には前提条件があるよ! ❶体温が37℃台であること ❷pH(水素イオン指数)が7. 4であること つまり、 発熱していたり、酸塩基平行がアシドーシス・アルカローシスになっていてもその数値は変わってきてしまいます!! アシドーシス→酸素解離曲線は右側へ移動(右方偏位) SpO 2 :90%→PaO 2 :70mmHgだったり80mmHgの可能性も アルカローシス→酸素解離曲線が左側へ移動(左方偏位) SpO 2 :90%→PaO 2 :50mmHgの可能性も 一酸化炭素中毒の場合は、 酸素よりも一酸化炭素(CO)の方がヘモグロビンと結合しやすいため 血液中の酸素が高い(=PaO 2 が高い)状態でもSpO 2 が低下する 【おまけ】SpO2だけをみて安心してはいけない理由は他にもあるよ!! 先ほどまではPaO 2 とSaO 2 の関係を軸に SaO 2 (SpO 2 )だけをみて"呼吸状態は大丈夫! "と鵜呑みしてはいけないよ!ということをまとめてきましたが… ここからは少しおまけで、その他の理由についても簡単にまとめておきます! 呼吸回数の増加によってSpO2の数値は一時的に代償されてしまう SaO 2 (SpO 2 )は呼吸状態、つまりは肺の機能が低下することでも数値は低下しますが… 症状が比較的軽度な場合は 呼吸回数を増やすなどでも代償が可能になります !! 一般的に呼吸数は12~20回/分 ! 個人差はあるので可能であれば普段の呼吸回数がどうだったかを思い出してみよう!! 酸素の過剰投与は危険! ?【高酸素性肺障害】 僕は実際に臨床で遭遇したことはありませんが、このような可能性もあります!! 高酸素性肺障害(酸素中毒) 高酸素性肺障害とは、言葉の通り酸素濃度が高すぎることによって 活性酸素による細胞障害が肺や中枢神経系中心に生じます!! ARDS(急性呼吸窮迫症候群)の原因の一つとしても挙げられます! 症状は以下の通り! 意識障害 痙攣 胸部不快感 めまい 視野狭窄etc その際に、注目する値としてはSaO 2 ではなく以下の項目になります!! 動脈血酸素飽和度(PaO 2 ) 吸入酸素濃度(FiO 2 ) 動脈血酸素分圧を70‐100mmHgに維持するように吸入酸素濃度を設定すべき Castleman B, et al: N Engl J Med 1970; 282: 976 まとめ 今回は"PaO 2 とSaO 2 の関係性を中心にまとめていきました!!
血液ガス分析入門:動脈血ガスをマスターして、呼吸不全をどう判断するか? 血液ガス分析の以下の指標は、一般的な代謝異常を判断するのに使用できます! 血液ガス分析で役立つ4つの方法、ブックマークしておこう 血液ガス分析装置は何をするもので、どのように使用するのですか? 続きを読む!
また, 呼吸性アルカローシスの代表的原因は,低酸素血症 . 低酸素血症の遷延は致命的なので,「代償はどうか... 」なんてことより, まずはPaO 2 を確認しましょう . 呼吸性アルカローシスのとき PaO 2 <60 は,Ⅰ型呼吸不全 この場合は,バイタルサインの安定を優先しなければなりません. 注意点:代償作用の原則 酸塩基平衡における 代償作用の原則 があります. 過代償は起こらない pH≦7. 20やpH≧7. 60:代謝性・呼吸性の併存を疑う 例えば, 「腎不全による代謝性アシドーシスがあり,代償として呼吸数が増えて,呼吸性アルカローシスが起きた.しかし, 代償しすぎて呼吸性アルカレミアになった . 」 という話は無し ,です. この例で,本当にアルカレミアがあるなら,過剰な代償ではなく, 病的な呼吸性アルカローシスが併存している可能性 ,を考えます. 代謝性・呼吸性の変化はお互いが代償し合うものですが,pH≦7. 60などの高度のアシデミア・アルカレミアを認めた場合は, 代償が上手くは働いていない 可能性,すなわち, 代謝性・呼吸性のアシドーシスないしアルカローシスが併存 している可能性を念頭に置くべき,ということです. まとめ 最後に,もう一度 STEP① から STEP③ をチャートで確認します. Drぷー チャートの意味するところがなんとなく分かりましたか? 実際の症例の血液ガスの値を当てはめてみると理解しやすいかもしれません. 今回の記事を読めば,簡単な解釈はできるようになったはずです. あとは,それぞれ原因を考えていくだけです. それは,他の記事でお話しします. ※ちなみに,血液ガスの解釈の仕方には 古典的なアプローチ , Base Excessアプローチ , Stewartアプローチ などの種類があります.今回説明するのは, 古典的なアプローチ になりますが,必要な補正をすれば,最新の手法に診断精度は劣らないとされています. STEP⓪ NaとClの差に注目 おまけですが,超便利な考え方を紹介します. それが 血清Naと血清Clの差 です. ココがポイント Na-Clが 36 から大きく外れたら血ガスを検討 Na-Clを評価すれば,血ガスを見なくても酸塩基平衡異常を察知することができます. このルールは以下の式から導きます. アニオンギャップ(AG)=Na + -(Cl - +HCO 3 -) Na + -Cl - =AG+HCO 3 - HCO 3 - の正常値を24,AGの正常値を12とすれば, Na-Clは36前後 であるべきです.
以前当社で バレル研磨したお客様へ! 曲りやガリ傷をつけてしまっても低価格で完璧な修理をしてまたピカピカに蘇えらせますので 少々のダメージは心配いりません。 アフターケアーは 安心してお任せください。 二輪2本フルリフレッシュ・リメークに限り今年も継続して往復送料無料キャンペーン中!※単品修理は当社送料片道負担になります。 メール問い合わせのお願い ・・ 携帯、スマホからのメールでは一部「受信制限、返信不能、文字化け」 など有ります。電話番号が明記されないと、こちらから連絡の取り様が有りませんので必ず電話番号明記の上お願いします。 お名前、ご住所、電話番号など連絡先が明記されて無いメールは「SPAM」迷惑メールと判断して削除されますので回答返信出来ません。 営業時間:平日9:00時~19:00時 定休日:日曜祝祭日 電話番号 0995-65-7225 (有)オートサービス西
5mmSQ(3/8inch)のレンチを所有している場合は持っていて損はない。 ¥2, 101 作業対象となるリアハブ 作業対象となるホイールは「 シマノ WH-RS010」、 ロードバイク 用の最安 シマノ ホイールで、多くのつるし(完成車)に付属され、前後ペア重量1890gのいわゆる 「鉄下駄」 と揶揄されるホイールのひとつである。 多くのローディーが遅かれ早かれ、よりハイスペックなホイールに乗り換えていくという 通過儀礼 が慣習化している中、完成車購入当初は苦楽を共にし、切っても切れない相棒のような存在だったにもかかわらず、新しいホイールに乗り換えられた途端に見向きもされなくなる悲劇のホイールである。 準備品 ① 15mmハブスパナ (厚みが薄いスパナ) ② 17mmスパナ (モンキーレンチ、ハブスパナでも可) ③ グリス (ウレアグリース) ④ パーツクリーナー ⑤ ウ エス 等 ⑥ ピンセット ⑦ フリーホイールリムーバー・チューナー ⑧ 10mmアーレンキー (六角レンチ) 必須ではないが「メンテナンスしたった感」が増幅するもの ③ グリスガン ⑨ デジタルトルクレンチ (SDT3-060) ⑩ ロックリング抜き工具 (TL-LR10相当品) ⑪ トルクレンチ用ソケットアダプター 9. 5→12.
最新のパーツに触れたり、簡単な整備をしたり、自転車好きにはたまらない仕事です。 交通費、スタッフ割引、社員登用、あります。 未経験者歓迎!! お気軽にご相談ください ⇧カスタム記事バックアップ 12/1更新⇧
グリスの種類、量、締付調整・・・。自転車を治してる~と実感するランキングがなかなか高いです(笑)。 今回は純正の「SHIMANO シマノ プレミアムグリス」を使用。 グリスも種類いろいろありますが、適所適材です。 メンテナンスされたハブは、 スーッと押し出されるように走ってくれて、クルクル回転もスムーズ。 語彙力が低い表現ですが、言葉に偽りなし!ぜひご用命を。 ハブが傷むとどうなるの?
みなさんこんにちは。Y's Road松山店 関です。 今回ご紹介するのは、、、 ビアンキ オルトレXR3 の オーバーホールBをご紹介致します!! オーバーホールBでは、一度バイクをバラバラにして洗浄、消耗品を交換して組み立てます。 バイクの性能を新車と同等まで引き出すことができ、やりごたえのある作業です! このバイクはお客様のこだわり満載で、メインコンポはカンパニョーロ レコード12S オーナー様は「あんまり掃除できていません、、」と言いますが、そんなことはないです! メチャクチャ綺麗で作業がはかどります。 どうしても届きにくいヘッドの奥まった所やBBは今回しっかりキレイにしたいと思います!! 全体的によく手入れされていて状態の良いバイクですが構造的に取り回しのキツイ、リアのブレーキアウターにはヒビが入ってしまいました、、 さっそく作業。 パーツを全て取り外します!! フレームは何も付いていない状態に。 お客様が汚れを気にしていたBBまわり。 一般的なバイクと比べると非常にキレイですが、砂埃が付着しています。 こちらはバーテープをはがした後のハンドルバーエンド。 バーテープが滑らないように仕込んでおいた両面テープがしっかり役割を果たしてくれていました。 まずはフレームの清掃! フレーム徹底清掃＆破損修復 見応え◎のオーバーホール作業!! | Y's Road 松山店エミフルMASAKI. ワコーズのフォーミングマルチクリーナーを全体にかけます。 このクリーナーは塗装やゴムを傷めないので安心安全! 汚れが溜まりやすい奥まった部分はクリーナーをしみこませた綿棒などで掃除。 ➡ フォーク内側に謎のキズが!! と思ったら汚れでした、、 タイヤでも擦ってしまったのでしょうか? 艶消し塗装は汚れが付きやすいですよね、、 色々な道具を駆使してチェレステ本来の発色を取り戻していきます。 ワイヤが擦れて一部だけツヤが出てしまっています。 周囲をほんの少しだけコンパウンドで磨き、擦れを目立ちにくくしました。 くれぐれもやり過ぎ注意です! フレームが綺麗になったらワコーズ バリアスコートでコーティング! 表面を美しく整え、汚れを付きにくくします。 キレイに磨いたフレームを見てください! しっとりとした質感に仕上がっています。 ここからフレームの補修をしていきます。 と言うのが、、、 ココ、、 これが反対側の正しい状態。 オルトレはエンドに補強の金属板が入っていますが、これがはがれやすい、、、 ビアンキに確認したところ、「安全上問題ないが出来るなら直してほしい」との事。 また、直さないとホイールのセンターが出ないとの情報も、、 簡単に言ってくれるぜ!
こんにちは、柏店の影山です。12月、気持ちよく自転車に乗れていますか~? ぼちぼち涼しいを通り越した季節ですが、私は冬が大好きです。真夏ほど寒暖の差を気にしなくてよいし、肉まんあんまんは美味しいし、ホットコーヒーは美味しいし。そう、大抵のおやつは冬のサイクリングが美味しくしてくれるのです!サイクリング・ライフハック! もちろん、適度な防寒ウェアを準備して、健康維持のうがい手洗いを徹底して、楽しんで参りましょう~! 日も短った季節、愛車のメンテナンスがはかどる時期でもあります。 今回は、気にされることの少ない 「ハブグリスアップ」 をご紹介します。 ハブってなに? どんな中身なの? 「ハブ」 って聞いて、どこの部品かすぐに分かる方!? あまり目立つことのない、でも欠かすことの出来ない、車輪の軸のことです。どんな自転車にも前後2つのハブが付いています。 HUB=ハブ という単語には「中心」「中核」という意味があります。ハブ空港、ハブネットワークという言葉もある通り、まさに自転車に欠かせないもの! ハブは走りの要(かなめ)なのです。 ハブを分解してみましょう。銀色に輝くボールがたくさん見えますね。「ベアリング」と呼ばれる、回転する球体がぎっしり入っています。 ベアリングはグリス(固い油、バターやマーガリンみたいなイメージ)で満たされていて、滑らかな回転を生み出します。路面からの衝撃を回転に変えて逃がす、ハンドルからの入力をしっかり地面に伝える・・・その中継を担うのがハブベアリングでもあります。 ↓参考 メンテナンスは大事です!②「ここは油をさしてはいけないぜ!」 ハブをグリスアップしよう! ハブのメンテナンスのためには、ハブを分解し、ベアリングを取り出し、各パーツを脱脂(古い油を落とす)していきます。 ベアリングユニット。ボールが一つ一つバラバラになるものもあれば、リテーナーという格子にはめこまれたものもあります。指で回すと、コロコロ気持ちいぃ(^^) ベアリングシール。ハブ内部のグリスを逃さず、外部から水の浸入を防ぎます。ここも適量のオイルで守る必要があります。 はい洗浄が終わりました~。今回分解したハブはシマノ製上級グレードのもの。各パーツピカピカで滑らか。なるほど回転もスムーズなわけですね(#^^#) これらパーツを新しいグリスを塗布し、再組立します。さらっと書きましたが、 ここが一番時間がかかるところ!