でまとめたごとに、重度心身障害者医療費支給申請書の申請者記入欄を記入します。 複写した申請書、パソコンで直接入力した申請書での申請も可能です。 診療月の翌月以降に、障害福祉課(市役所2階4番窓口)または、支所・出張所に提出します。 申請していただいた月から2から3箇月後に指定口座に振り込みます。 内容確認のため支給が遅れる場合もあります。 支給申請書のダウンロード 上尾市内で医療費支払い契約締結済みの医療機関は下記の請求書をご利用ください。
受診者の氏名 2. 診療年月(診療年月日) 3. 保険診療総点数 4. 重度心身障害者医療費助成 - 朝霞市. 受領額(支払額) 5. 発行年月日 6. 発行者名(医療機関名) 重度心身障害者医療費の振込 支払った医療費は、支給申請書を審査のうえ、登録された預貯金口座に振り込みます。なお、振込額は保険組合から戻る「高額療養費、附加給付費」は除かれますので、証明された金額(領収額)とは異なる場合があります。 ※高額療養費や附加給付費が支給される場合は、加入されている保険組合から発行される医療費支給決定通知等の写しの提出が必要です。 届出が必要な場合 次の場合等は、届出が必要ですので、申請窓口で手続きをしてください。 (1)住所、氏名に変更があったとき。 (2)加入されている健康保険に変更があったとき。 (3)受給資格者証を紛失したとき。 (4)振込口座を変更したいとき。 (5)生活保護を受けるようになったとき。 より良いウェブサイトにするために、ページのご感想をお聞かせください。
0KB) 重度心身障がい者医療費支給申請書 (PDFファイル: 158. 6KB) 重度心身障がい者医療費支給申請書【記入例】 (PDFファイル: 786.
9KB) 記入方法 (PDFファイル: 363. 1KB) 申請方法について (PDFファイル: 111. 7KB)
公開日 2014年11月14日 更新日 2015年09月15日 重度心身障がい者(児)の方が安心して病気の治療ができるように、医療費の一部(自己負担)を支給します。 障がい児の方については、満15歳に達する日以降最初の3月31日までの入院時食事療養負担額も支給します。 平成27年1月1日診療分より申請方法が変更となり、「窓口払いが一部廃止」となります。 詳しくはこちら → 羽生市福祉3医療費制度改正 「窓口払いが一部廃止」となる医療機関一覧 → 市内指定医療機関 対象となる方 1.平成26年12月31日までに本制度による支給を受けていた方 2. 65歳に達する誕生日までに 以下の手帳を取得し、所持している方 ・身体障害者手帳1〜3級 ・療育手帳○A·A·B ・ 精神保健福祉手帳1級(ただし、精神病床への入院費は支給対象外) 3. 65歳に達する誕生日までに 以下の程度の障害を有し、後期高齢者医療制度の障害認定又は羽生 市長の認定を受けている方 ・身体障害者手帳4級程度の音声·言語機能障がい ・身体障害者手帳4級程度の下肢機能障がい ・精神保健福祉手帳2級程度の障がい 医療費の請求方法について 医療費請求方法について 重度心身障がい者医療費支給請求書 国民健康保険・社会保険加入者用 ※青い紙に印刷をしてください、用紙は市役所社会福祉課で配布しています。 後期高齢者医療制度加入者用 ※白い紙に印刷してください。 医療機関用 お問い合わせ 市民福祉部 社会福祉課 住所 :埼玉県羽生市東6丁目15番地 TEL :048-561-1121 FAX :048-560-3073 PDFの閲覧にはAdobe System社の無償のソフトウェア「Adobe Acrobat Reader」が必要です。下記のAdobe Acrobat Readerダウンロードページから入手してください。 Adobe Acrobat Readerダウンロード